2014年8月16日，由中国高血压联盟、中华高血压杂志、中国医师协会心血管内科医师分会主办，杭州默沙东制药有限公司协办的血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/氢氯噻嗪（HCTZ）临床应用高峰论坛在西子湖畔举行。

北京协和医院张抒扬教授、广东省人民医院陈鲁原教授、新疆医科大学第一附属医院张源明教授共话高血压诊治的现在和未来，并对联合治疗等高血压领域热点话题进行了深入阐述，现摘取部分内容以飨读者。


从左至右：张抒扬教授、陈鲁原教授、张源明教授

关键词1 现状

根据《中国心血管疾病报告2013》，2012年我国15岁以上的高血压的人群患病率很高，但是知晓率，治疗率较低，高血压的治疗控制率只有24%左右，3位专家分析了造成此现状的原因。

张抒扬教授：中国高血压患病率现在依旧处于持续增长阶段，由于人口基数大，所以与之相应的是患病人数也多。在患高血压后，很多患者由于症状不明显并不前往医院就诊，也不对疾病加以重视，造成了高血压治疗率较低。

此外，一些患者由于担忧药物的不良反应，擅自停药或者减量，不能坚持治疗也造成了高血压治疗率较低。

陈鲁原教授：目前中国的血压控制率与欧美还有很大差距，究其原因，高血压患者是一庞大的人群，此疾病重在管理，仅依靠大型医院的门诊管理患者不能覆盖全部人群，因此需要强调社区管理的重要性。

张源明教授：高血压实际上是一社会问题，与患者所处的经济、文化、社会环境有很大关系。在中国的高血压患者中，至少有60%为盐敏感性高血压，而目前中国各地盐摄入量已远远高于以往统计数据，这是高血压患病率高的重要原因之一。

若要提高高血压的治疗率和控制率，必须先提高疾病的知晓率，但根据《中国心血管疾病报告2013》，高血压知晓率也仅为48.4%。根据国外相关经验，疾病知晓率每提高10% ，控制率就会提高20%。因此，要提高中国高血压的控制率，必须有政府和相关群体的参与并进行社会化管理。

关键词2  目标

140/90 mmHg 目前是比较简化的降压目标值，3位专家分享了对中国人群降压目标值的看法及合并疾病对患者降压目标值的影响。

张抒扬教授：收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg仍是目前高血压诊断的国际标准，但中国人群的血压控制目标为何？仍需大规模、长观察时间的研究数据的支持，随着不同种族人群数据的汇集，未来我们对于血压目标值可能会有更好的认识。

目前结合中国经济状况及血压对靶器官损害而言，将140/90 mmHg 设为降压目标值是适宜的，但此目标值不够具体化。对于伴有靶器官损害的患者，降压目标值应更低一些以保护器官功能、降低器官负担。如对于伴肾脏或心脏损害的患者，降压目标应为＜130/80 mmHg，伴大量蛋白尿的患者则应将血压控制于＜125/75 mmHg 的范围内。

陈鲁原教授：血压目标值是一备受争议的问题，我国高血压患者的降压目标值是否应遵循国际指南目前还未达成共识。我认为，首先要肯定140/90 mmHg的目标值，其益处是便于管理。高血压的控制率和目标人群的管理是密不可分的，管理的人群越多，血压就越容易得到控制。此外，140/90 mmHg 的目标值数值明确、容易实施，更便于社区医师管理患者。

目前最具争议的是特殊人群的目标血压是否也是140/90 mmHg，存在争议的原因是目前对高血压的认识还不足。根据现有经验，对于有合并症如大量蛋白尿的患者，我们建议降压目标值可以定的更低一些。

张源明教授：UKPDS、HOPE、ADVANCE、ACCORD 和INVEST 等研究为合并糖尿病高血压患者的降压目标值提供了循证依据。值得指出的是，虽然目前进入了循证医学时代，但个人经验在临床实践中依旧很重要，经验丰富的医师对患者预后的判断较为准确。结合目前循证证据和个人经验可发现，只要患者能耐受，低一些的目标值可以给患者带来更多获益。

关键词3  联合治疗

既往指南仅推荐单药治疗作为高血压患者起始治疗的方案，只有在严重高血压患者中，可采用低剂量联合用药。

但目前越来越多的证据支持起始联合治疗，新近更新的国际指南也认为联合治疗也可作为起始治疗的选择，对此3 位专家发表了自己的看法。

张抒扬教授：过去的临床经验表明，2/3 以上的高血压患者需要联合治疗，目前的指南也指出初始治疗可以选择联合用药方案。高血压的发病是由多种机制（如交感神经兴奋、肾素血管紧张素系统激活、某些人群对盐敏感等）共同作用所致。

在此情况下，为了在初始治疗时在短时间内控制患者血压，我非常赞成采用联合治疗方案。

两种不同的小剂量降压药物将发挥协同作用，降低不良反应发生率，而不良反应越少，患者越容易接受和坚持治疗。这对长期管理血压、减少靶器官功能损害无疑具有重要意义。

以临床常用的氯沙坦50 mg/ HCTZ 12.5 mg为例，由于药物在降压同时具有靶器官保护作用，很多患者受益于该类复方制剂，仅服用1片药物病情即可得到很好的控制。但是随着国人寿命的延长、合并症的增多，很多患者存在血压控制不佳的问题，在应用氯沙坦50 mg/ HCTZ 12.5 mg 的基础上需联合其他降压药物，故氯沙坦100 mg/HCTZ 12.5 mg 的问世是我们所期待的。

氯沙坦100 mg/HCTZ 12.5 mg 是氯沙坦50 mg/ HCTZ 12.5 mg 的升级规格，可以更有效帮助高血压患者达到降压目标，更好地平衡HCTZ对代谢的影响。

此药物降压更有效、靶器官保护作用更强、不良反应发生率低，让更多患者仅服用1片药物即可直接获益。此种简单方便的服用方式才有利于患者坚持治疗，而只有坚持治疗才能达到靶器官保护的目的。

陈鲁原教授：临床实践表明，若要达到良好的血压控制，60%以上的高血压患者需要联合治疗，因此联合治疗已成为高血压诊治的重要策略。由于目前高血压领域还没有革命性的新药问世，所以我们应花更多精力比较现有的不同联合用药方案，评估其疗效（对于无合并症或有合并症的不同人群）。

氯沙坦100 mg/HCTZ 12.5 mg配比理想、安全性好，长期使用对内分泌代谢指标没有显著影响，对血清尿酸、血钾及空腹血糖无显著不良影响，并能提供确切的心血管保护作用。

张源明教授：因为高血压的发病机制尚未明晰，故目前的治疗需要多途径阻断其发病机制，这是高血压联合治疗的理论基础。

此外，既往临床研究显示，提高单药治疗的剂量并不能使疗效相应增加，而不良反应发生率则会上升，提示仅增加单药治疗剂量并不是降压的好方法。

采用不同机制的降压药物联合治疗可以达到增加疗效、降低不良反应发生率的作用，此种“黄金搭档”不一定需要采用两种非常强效的药物，作用机制互补的药物往往疗效佳、不良反应少，让患者可以坚持服药，最终提高血压达标率。

关于降压药物的剂量，我非常赞同尽快给予足剂量药物治疗。

细究ARB 相关的循证研究可发现，获得阴性或中性结果的研究ARB剂量多不足，而采用大剂量ARB 的LIFE 研究和RENAAL 研究均获得了阳性结果，提示表观分布容积较低、药物无法到达靶器官或是相关研究未获得阳性结果的原因。故对表观分布容积较低的大多数ARB 而言，如果要想达到较好的靶器官保护疗效，必须要提高剂量。

文章转载自《中国医学论坛报》