内窥镜下经鼻经海绵窦经硬膜内垂体移位的后床突切除术_医学资讯

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内窥镜下经鼻经海绵窦经硬膜内垂体移位的后床突切除术
2019-06-20 19:24:35

美国宾夕法尼亚州匹兹堡市匹兹堡大学长老会医疗中心神经外科的Fernandez-Miranda博士,进行了一项研究,提示内窥镜下经鼻经海绵窦经硬脑膜内垂体移位的入路有助于切除突出的后床突,增加脚间池的外侧隐窝的工作空间,同时保留垂体功能。文章于2014年5月9日在线发表于Journal of Neurosurgery上。

该文是一项技术说明,目的是描述内窥镜下经鼻经海绵窦经硬脑膜内垂体移位的后床突切除术,其外科解剖和技术的细微差别,并报告此项改良技术的临床疗效。该拟行入路的外科解剖学研究,是在10具注入彩色硅酮的解剖标本上进行的。对12例接受这一技术进行后床突切除术的病人的医疗记录进行了评估。海绵窦提供了天然的解剖通道,通过硬脑膜内这一途径来移动垂体腺,用于接近后床突。

在海绵窦内侧和上方操作期间,其内侧壁得到原封不动的保留,一直附着于腺体。这给腺体提供了保护,允许其静脉引流通路得到保护。垂体下动脉切断后,对海绵窦的内侧壁和垂体腺的操作更加方便。接受该入路手术的所有病人都获得了手术成功,包括6例脊索瘤、 5例岩骨斜坡脑膜瘤和1例表皮样肿瘤。这一系列病人没有出现后床突切除术相关的神经血管损伤。没有出现永久性垂体功能减退症或尿崩症的病例。

既往内窥镜下经鼻后床突切除术的入路是不需要硬脑膜内垂体移位的,作者介绍了一个与既往手术不同的手术入路,并且证明新的入路比单纯硬膜外入路更有效。该研究显示,内窥镜下经鼻经海绵窦经硬脑膜内垂体移位的入路有助于切除突出的后床突,增加脚间池的外侧隐窝的工作空间,同时保留垂体功能。


图 1 注入硅酮的解剖标本的蝶鞍区及鞍旁区的颅内顶面观。标本左侧的硬脑膜已去除。鞍膈膜及硬脑膜向侧边延续,形成海绵窦的顶,向后方延续覆盖鞍背和后床突。床突间韧带和岩床突后韧带密集地连接到后床突。第III脑神经通过动眼神经三角进入海绵窦,该三角侧方是后床突和床突间韧带。Ant. Petroclin. Lig. =岩床突前韧带; Interclin. Lig. = 床突间韧带; Post. Clin. = 后床突; Cav. Sinus = 海绵窦; Post. Petroclin. Lig. =岩床突后韧带; ICA = 颈内动脉; Diaph. Sellae = 鞍膈膜; Pit. Gland = 垂体腺;Dorsum Sellae = 鞍背; CN III= 第III组脑神经; Oculom. Triang. = 动眼神经三角。


图 2 3具不同的解剖标本显示,内窥镜下经鼻后床突切除术中接近脚间池时不同的表现。A:经鼻内窥镜视图显示,暴露的被盖脑膜的垂体腺、 海绵窦前壁、斜坡旁颈内动脉和斜坡的一部分。硬膜外的垂体腺移位提供有限的路径到达鞍膈和后床突。B硬脑膜外层或骨膜层覆盖垂体腺的前部和下部,向侧方延续形成海绵窦前壁或蝶窦壁。骨膜层的一部分已去除,显示附加到垂体腺的硬脑膜或内层,形成海绵窦内侧壁。此海绵窦通道是硬膜内垂体移位术的解剖学基础,允许充分暴露后床突。C:垂体腺被盖的鞍膈膜和脑膜层去除后,显示硬膜内垂体移位。硬膜内垂体移位允许接近鞍背和后床突,但要求电凝切断双边的垂体下动脉和中断垂体腺的静脉引流。Pit. Gland = 垂体腺;Dorsum Sellae = 鞍背; Med. (Sellar) Wall = 蝶鞍内侧壁; Ant. ( Sphen) Wall = 蝶窦前壁; Cav. Sinus = 海绵窦; Mening. Layer = 脑膜层; Periost. Layer = 骨膜层; Post. Clinoid = 后床突。

图 3 内窥镜下经鼻经海绵窦经硬膜内垂体移位的手术入路的原理图。上图: 插图显示后床突的位置,其后方和外侧连接到垂体腺,其后部和内侧连接到颈内动脉海绵窦段的水平部。准许接近后床突的手术通道位于垂体腺内侧和颈内动脉海绵窦段水平部的外侧之间。切口在海绵窦前壁。下图: 插图显示经海绵窦通道,位于海绵窦段颈内动脉和垂体腺之间。在垂体腺被盖的海绵窦内侧壁的内侧进行手术操作以及垂体下动脉的电凝切断,提供了必要的通道来安全地完成后床突切除术。


图 4内窥镜图像显示逐步解剖一例标本的过程,完成内窥镜下经鼻经海绵窦入路经硬膜内垂体移位。A:暴露骨膜脑膜覆盖的垂体腺、 右侧海绵窦前壁和右侧斜坡旁颈内动脉。B:切开垂体腺内侧和右侧颈内动脉外侧之间脑膜的骨膜层,允许通过海绵窦。形成海绵窦内侧壁的硬脑膜的脑膜层在内侧面保持连接到腺体。C: 在垂体腺的内侧进行手术操作,获准接近后床突。可以看到垂体下动脉从颈内动脉发出横穿到腺体的后外侧。D:一个更近距离的视图显示,垂体下动脉来源于海绵窦段的颈内动脉和岩床突后韧带附着于后床突。E后床突已去除。可以看到床突间韧带仅仅位于第III脑神经内侧。F:打开后床突这一水平的脑膜可以进入脚间池。暴露海绵窦的顶部期间,第III组脑神经位于床突间韧带的外侧。G: 经左侧海绵窦入路时左侧的后床突和垂体下动脉的图像。H:双边后床突切除术后温和地去除鞍背的剩余部分。I:经双边海绵窦切除后床突和鞍背的垂体腺的45°内镜图像。鞍背切除后可以看到腺体后叶。J:脚间池和脑桥前池的硬膜内45°内镜图像。垂体柄、 第III组脑神经,及后交通动脉, 大脑后动脉、小脑上动脉,和基底动脉进入视图。K:45°内窥镜下获得脚间池的近距离图像。L:广泛切除斜坡和岩骨尖后,45°内镜向上外侧观察。暴露出左侧的第III、 IV、 V 和VI组脑神经。Pit. Gland = 垂体腺;Ant. ( Sphen) Wall = 蝶窦前壁; ICA =颈内动脉;Cav. Sinus = 海绵窦; Med. (Sellar) Wall = 蝶鞍内侧壁; Post. Gland = 腺体后方;Post. Clinoid = 后床突;Inf. Hyp. A = 垂体下动脉; Post. Petroclin. Lig. =岩床突后韧带; Interclin. Lig. =床突间韧带; P. Com. A = 后交通动脉;P.C.A. =大脑后动脉;S.C.A. =小脑上动脉;CN III = 第III组脑神经;Bas. A = 基底动脉;Mam. Bodies = 乳头体;Dorsum Sellae = 鞍背; Pit. Stalk = 垂体柄; CN IV = 第IV组脑神经;CN VI = 第VI组脑神经。


图 5 病例 7。A: 术前横轴向T1 加权核磁共振图像显示,左侧斜坡区幕缘脑膜瘤处于后床突水平,压迫脑干。B术前冠状位T1 加权核磁共振图像显示,向头尾延伸的肿瘤占据了左侧的脚间池和脑桥前池。C:经左侧海绵窦硬膜内入路暴露后床突的术中图像。切开垂体腺内侧和左侧颈内动脉外侧之间脑膜的骨膜层后,暴露出后床突和垂体下动脉。D: 后床突和肿瘤切除后硬膜内图像。在左侧脚间池的外侧隐窝可以看到后交通动脉和第III组脑神经。E 和 F: 术后横轴向(E)和冠状位(F) T1 加权核磁共振图像显示肿瘤完整切除,垂体得以保存。Pit. Gland = 垂体腺;Post. Clinoid = 后床突;Post. Gland = 腺体后方;Inf. Hyp. A = 垂体下动脉; ICA = 颈内动脉;P. Com. A = 后交通动脉;CN III = 第III组脑神经。