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再议抗抑郁药疗效之争
2019-06-20 19:36:44

据WHO和美国哈佛大学公共卫生学院预测,至2020年,在人类死亡和致残的疾病中抑郁症将上升至第二位,目前我国每年大约30万人自杀死亡,200万人自杀未遂,其中多数是抑郁症病人,且抑郁症发病有自杀率高、自残率高、复发率高的特点,给患者及其家庭社会造成了极大的负担。

抑郁症在临床上主要表现为心境低落,思维迟缓,认知功能损害,意志活动减退,以及躯体症状等等,常用的治疗方法为药物治疗,心理治疗,物理治疗等。

在过去五年里,对于抗抑郁药治疗抑郁症的疗效问题持续受到质疑,因为在临床随机对照试验(RCTs)的数据表明,在改善患者症状上,安慰剂与抗抑郁药疗效相差无几。

 有人认为抗抑郁药有滥用趋势,其疗效被夸大,实际上不过是一种安慰剂而已,这种观点让一些抑郁症患者感到困惑:“既然抗抑郁药是一种‘安慰剂’,还有必要服用吗?”

在过去10年里,欧美抗抑郁药使用率逐渐攀升,有研究指出,2006年英国开出3100万个抗抑郁药处方,其中超过一半处方药为新一代抗抑郁药物—选择性血清素再回收抑制剂,滥用抗抑郁药现象非常突出。英国每年抗抑郁药的费用能花掉纳税人3亿英镑。

并且,抗抑郁药也带来不少的副作用,比如体重增加,厌食,胃肠功能紊乱(腹泻,恶心,消化不良等),口干,头痛头晕,性功能障碍等等。

此外,一些证据表明,认知行为疗法(CBT)治疗一些患者效果非常明显,一项研究表明,接受认知行为疗法的患者复发率仅为5%,而服用抗抑郁药物患者的复发率则高达40%。

在2013年5月,由美国精神病学学会耗时14年修订的《精神疾病统计诊断手册》第五版(DSM-5)正式出版,但这其中的一些内容受到热议,比如降低诊断疾病的阈值,还有,将正常的丧亲之痛直接纳入到诊断之中,直接将其归为抑郁症,并建议接受抗抑郁药物或心理治疗。

为此,哈佛医学院的社会和心理医学教授Arthur Kleinman在《Lancet》上发表了一篇短文,讽刺《精神疾病统计诊断手册》第三版(DSM–3)给人们一年的时间走出丧亲之痛,第四版给人两个月,第五版则干脆把去掉期限,只要失去至亲的人出现悲伤、睡眠失调、食欲不振、注意力不集中等症状时,就应该接受精神治疗。

以上种种将抗抑郁药治疗抑郁症推至风口浪尖。那么,我们是否应该使用抗抑郁药物呢?

安慰剂指为治疗或研究目的,给患者施用的无特定药理作用的物质,或无特定治疗机制的治疗方式。安慰剂效应是指患者接受安慰剂或药物以及其他有效治疗方式治疗后,出现的非特异性生理或心理的变化。

早在2010年美国心理学会(APA)年会的报道就表明,在目前有关抗抑郁药的研究中,安慰剂对抗抑郁治疗的疗效影响呈上升趋势,这是由于所纳入随机临床试验中的受试者的特质和研究设计的改变造成的。

抗抑郁药的随机、对照研究显示:由于患者选择和试验的设计造成安慰剂效应的增加。实际上,这种现象的存在造成了数百万患者的抗抑郁治疗的效应值被掩盖。

美国宾夕法尼亚州大学医学院Thase教授在会上对此主题做了一个报告,指出”抗抑郁药效应是微不足道的”这一报道扭曲了对安慰剂效应的理解,且发表在JAMA杂志上的研究也发现对重性的抑郁症患者来说,药物治疗要远远优于安慰剂。

此外,心理治疗的效应与安慰剂类似,有关心理治疗的疗效研究表明,目前尚不能准确的将其治疗效应从非特异性效应中分出开来。再者,研究显示,抗抑郁药治疗重性抑郁患者的价值在逐渐消失,且绝大多数的轻型抑郁患者接受安慰剂治疗有效。

在精神科疾病中,安慰剂效应在疼痛、焦虑和轻度、中度抑郁患者中较为明显,单用安慰剂治疗,有效率可达30%以上,就治疗本身而言,治疗方式,给药途径,药物的数量,颜色,给药次数,给药地点均有可能影响安慰剂效应。

对于轻度抑郁的患者组,对于抗抑郁药与安慰剂之间的疗效差异,并未表现出期待中的具有临床显著差异,比如,汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17项)评定至少3分。

因此,一些指南,对于轻度或中度抑郁患者,不再推荐抗抑郁药物作为一线治疗措施,取而代之为心理治疗。一些医生担心关于抗抑郁药有效性的质疑越发发酵,这将使很多患者错过有效的抗抑郁药治疗。

对于患者和医生来说,最关键的问题是,如果与观察等待,心理治疗或其他替代治疗相比,患者使用抗抑郁药治疗,那么症状能改善多少?关于目前评估抗抑郁药物的临床显著疗效是的方法不恰当,因为在抗抑郁症治疗过程中,希望的产生是一个非常重要的因素。

在双盲临床随机对照试验中,与常规治疗相比,接受积极药物治疗的患者,希望的产生较少,因为他们不确定自己是否接受的是实验组还是对照组。但是,比起采用观察等待的患者组,在接受安慰剂的对照组中,希望的产生较多,因为患者觉得自己可能是被随机分配在实验组。

与非盲的真实生活情况相比,两个因素综合在一起,会在RCTs中缩小抗抑郁药-安慰剂的疗效差异,抗抑郁药的临床显著疗效的评估基于,在改善抑郁症状的抗抑郁药-安慰剂疗效差异上。

在这方面,经常使用意向治疗分析作为最后观察方法,这种保守的方法明显的证明;疗效,然而,对于顺从服药的患者,能在常规治疗使用抗抑郁药中受益,但对由于各种原因早早的退试验的患者不能评估。

对于那些没有健康保险的患者,可能因为免费治疗或其他经济利益(比如,参与临床试验有补贴。) 而积极入组,同样,研究中心也会在短时间内招募很多患者入组,这样导致的结果就是,很多患者不适合或者不配合,这样将削弱药物疗效。

相比之下,在RCTs中,在常规治疗中使用抗抑郁药,允许患者服用合适的药物类型和耐受的剂量,若无效,药物可以加量,或联合应用。

即使对于临床显著疗效的测量方法是可行的,但是在RCTs中,可以使用效应值来比较抗抑郁药与其他治疗在疾病中的作用,近期关于药物对常见疾病的定性评估得知药物效应值的大小,比如,质子泵抑制剂治疗反流性食管炎为1.39,舒马曲坦治疗偏头痛为0.41。

总体而言,对于治疗重性抑郁障碍,抗抑郁药的中位效应值分别为,急性期治疗大约为0.3,维持期大约为0.6。提交给美国FDA经Kirsch Meta分析的关于4种新一代抗抑郁药的数据显示,除了患者为重度抑郁的情况下,在临床上,抗抑郁药不是必需的,这一结论吸引了学术界和媒体的注意。

值得注意的是,最近一项multi-meta-analysis分析提示,Kirsch数据使用不同的统计学方法,并且与 Leucht及其同事报道的数据相比(急性期治疗大约为0.3,维持期大约为0.6),其抗抑郁药对于治疗抑郁症的效应值为0.34,并无症状严重程度的基线。

此外,大多数患者并不认为在汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17项)上额外改善2分,就被认为是具有临床显著疗效,因为还有影响患者生活质量的食欲,睡眠或自杀方面,这样将导致结果产生偏倚。

那目前有无替代抗抑郁药的治疗?对于轻度到中度的抑郁症患者,一些指南推荐心理治疗为一线治疗,尽管目前的心理治疗效果是不容置疑的,但是对于治疗抑郁症的效应值却无法衡量,因为施行心理治疗的治疗师其心理治疗水平等因素都不尽相同,且在心理治疗过程中,都是处于非盲的情况下。

在心理治疗的试验中,发现心理治疗的对照组疗效显著差于药物安慰剂组(即为反安慰剂效应:病人不相信治疗有效,可能会令病情恶化。),因为患者充分知道他们所处的研究状况,这将人为的导致较大组间差异和效应值。

综上所述,对于目前评估抗抑郁药的临床显著疗效可能被低估了,并可能高估了心理治疗在抗抑郁治疗中的地位,同时,我们正经历一个个体遭遇生活困境情绪反应被视为症状,但无临床抑郁症表现的时期,并且这种趋势可能会增加,并提供给他们以抗抑郁药或心理治疗,尽管可能他们不需要。

对于抑郁症患者,我们应当提供使用正确的治疗方法,根据患者情况,选择心理治疗,或药物治疗,或两者合用,或是选择其他方式治疗,同时既不应漏诊,也不应过度诊断。