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The Lancet评论:认知疗法或为精神分裂症替代治疗
2019-06-20 19:30:07

精神分裂症是导致严重残疾和过早死亡,致全球疾病负担主要原因之一,当1950年代抗精神病药问世时,使精神疾病治疗发生了革命,至今,大量研究已证实抗精神病药对于精神疾病的急性期,维持治疗,以及预防复发方面的有效性。证据还表明一些药物可以降低患者的死亡率,主要是通过减少自杀率。

然而,在临床工作中,很多患者不愿意使用药物或停用抗精神病药物,主要有以下几个方面:副反应,疗效差,不遵医嘱,不承认有病。

尽管目前对于治疗精神分裂症的抗精神病药物有20多种,但是其药理作用机制基本一致,都是作用于大脑多巴胺系统,目前还没有其他药理作用机制的药物上市,于是,对于不服用药物的患者来说,没有多余的治疗方式可供选择。

其实选择治疗与否,也不是一个容易的决定,因为涉及到药物的有效性和潜在的的副反应,比如,迟发性运动障碍、内分泌和性功能障碍,心律失常等等。因此,对于这些患者,需要一项可行的替代治疗。

无独有偶,,Anthony Morrison以及同事在《Lancet》杂志上发表了一篇突破性的研究,是关于精神分裂症谱系障碍不采用药物治疗的这类患者,使用认知疗法治疗,可能为一种替代治疗的研究。

认知治疗是一种机构化有时间限制的心理治疗,患者在几个月内每周定时与治疗师会面,评估患者的精神状况,并改变其不良的认知模式和行为。

认知疗法以前也用于精神分裂症的治疗,经过评估得知,也是有效的,但是以前仅仅是作为一种经过药物治疗后解决患者残留症状的一种手段,Morrison以及同事受到启发,认知疗法对于不采用药物治疗的患者来说,是否有效呢?

该研究以1:1的比例随机分配37名患者接受认知疗法和常规治疗,另37名患者只接受常规治疗,主要终点指标为阳性和阴性症状评定量表(PANSS)总分,每个患者随访时间不少于9个月。

研究结果表明,与常规治疗相比,认知疗法可显著减少患者的精神症状,改善个人和社会功能。认知疗法组中位PANSS总分一致低于常规治疗组,组间效应大小为-6.52(−10·79 to −2·25),此外,认知疗法耐受性好,患者试验退出率低。

缺乏安慰剂,也许在整个试验中还是很重要的,尽管评估者不知患者的分配情况,但是患者却不是,终点结局的测量仍需要患者自我报告,虽这些测量方法在精神分裂症试验中常用,但是报告的偏倚也许对认知疗法影响很大,因为很明显的患者和治疗师两者形成了密切的合作关系,

与使用非盲法评估相比,使用单盲评估,在认知疗法试验中,效应大小要小60%,这些证据强调了偏倚所造成的潜在影响,此外,还有一个问题就是,以后诸如认知疗法这类干预应该如何设计双盲试验?这也是我们需要解决的。

同时,也应该考虑患者纳入试验时的特点,纳入参与临床试验的患者不采用药物治疗或停止药物治疗的时间应该至少超过6个月,此外,症状严重程度基线相对中等,略低于急性药物试验的基线水平。

例如,与参与其他精神分裂症未住院治疗试验水平一致,与住院患者相比,这类患者疾病严重程度相对较好,若患者存在严重疾病,按照纳入标准,就会被排出试验之外,所以,该研究结果并不适用于所有患者,尤其是住院患者或不能参与临床试验的患者。

然而,仍然很有患者可能适用于认知疗法,这可能会引发争论,因为目前,已经有足够多的证据证明抗精神病药物的疗效,适当的干预措施仍为抗精神病药物。

但是,很多患者不愿意采用药物治疗或由于一些原因停止药物治疗,那么对于这类药物,认知疗法还是值得推荐的,也有必要进一步研究,以便提供证据完善认知疗法对于精神分裂症患者的治疗。

在Morrison以及同事的研究中,大约有1/4的认知疗法组患者和常规治疗组患者在研究的时点使用过抗精神病药物,研究显示出了许多患者使用抗精神病药的方式,比如,他们在疾病急性加重时周期性的使用抗精神病药,这也许为患者提供了一个选择,支持后续的抗精神病药物治疗。

尽管研究存在一些局限性,但是Morrison及其同事的研究,为认知疗法可作为抗精神病药物治疗的替代治疗提供了证据,显然,关于该研究需要进一步进行验证,若以后的研究支持认知疗法的有效性,作为临床医生应该告知患者这一治疗措施,让患者自行决定是否选择药物治疗。

以后关于认知疗法对于选择不服用药物治疗的精神分裂症患者,进一步的大规模,更为确定的研究,如果研究呈现出阳性结果,那么将进一步改善精神分裂症的治疗,同时,第一次为患者提供除外抗精神病药物治疗的另一种有效的治疗方式。