JAMA Psychiatry:治疗轻度至中度抑郁联合治疗最佳

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JAMA Psychiatry:治疗轻度至中度抑郁联合治疗最佳
2024-03-28 23:37:59

根据抑郁症的治疗指南提示,对于重度抑郁症,药物治疗和心理治疗联用在急性期也许有帮助。然而,药物治疗和心理治疗不强烈推荐用于轻度至中度抑郁症,在一些案例中,药物治疗或心理治疗,都可以使用,取决于患者的具体情况,治疗史,以及其他临床因素。

然而,对于这一推荐,在目前来看,是否还能站得住脚呢?在这一篇观点之中,基于近期的证据,来讨论心理治疗和药物治疗联用可作为轻度-中度抑郁症急性期的一线治疗方案,也许足以让治疗指南更改原有推荐治疗方案。

证据支持联合治疗

第一,一些证据已经表明联合治疗对于轻度至中度的抑郁症更加直截了当,比起单独使用药物治疗或心理治疗,联合治疗更有效的,几十项精心的设计的临床试验和Meta分析,都很清楚明了的表明,联合治疗效果是最佳的,这不仅仅包括研究中的中度抑郁症患者,还包括轻度至中度的患者。

第二,不管是药物治疗还是心理治疗,对于治疗重度抑郁症都有很大的影响,但是对于轻度至中度的抑郁症影响却小很多。对于药物治疗,几年前,已有证据表明,对于轻度至中度抑郁症的治疗没有临床相关。

目前还没有对于评估治疗的临床相关结局的经过验证的方法,所以相关药物治疗不能定义为使用统计结果如疗效大小,然而,不管是药物治疗是否具有临床相关,不争的事实是,随着抑郁症疾病严重程度的降低,其药物治疗的作用也降低。

有证据表明,心理治疗对于重度抑郁症患者更有效,但对于轻度和中度患者却很少评估,但支持的证据目前越来越多,长期以来,人们一直认为心理治疗不应该用于治疗重度抑郁症。

在这一长期存在的认识下,在某种程度上,对于疾病程度更重的抑郁症患者,抑郁症的联合治疗研究项目的结果发现,认知行为治疗(CBT)与安慰剂之间几乎没有差异,但是抗抑郁药存在差异。这些研究提示,药物治疗对于重度抑郁症比心理治疗更有效,因此,心理治疗只应当用于治疗轻度至中度的抑郁症患者。

然而,在这一研究中,人际关系心理治疗也被纳入了研究之中,其结果表明,对于疾病程度更重的抑郁症患者,人际关系心理治疗与安慰剂相比具有差异,提示心理治疗可有效的治疗这一人群。

此外,Meta分析提示,认为这个结果也是合理的,与对照组相比,对于重度抑郁症患者来说,心理治疗更有效,但对于轻度至中度的抑郁症患者来说却不这样。另外,对于心理治疗和药物治疗两者之间相互比较的Meta分析研究提示,不管患者抑郁症严重程度的基线水平,两者疗效相当。

因此,如果药物治疗对于轻度至中度抑郁症患者效果较差,如果药物治疗和心理治疗两者疗效相当,那么心理治疗对于这一人群,效果也是较差的。

如果这真是事实:对于重度抑郁症患者药物治疗和心理治疗有效,但对于轻度至中度患者却效果很差,那么就没有必要再讨论联合治疗用于轻度至中度抑郁症患者了。事实是,不管抑郁症严重程度的基线水平,联合治疗比两者单独使用更有效。

总所周知,很多患者对于急性期的治疗都不应答或不充分,而且很多患者在成功治疗后也会在1-2年内复发。用最佳的干预措施积极治疗,能有效的改善患者短期和远期的预后。还有另外的争议的地方,那就是对于轻度至中度的抑郁症患者,为什么联合治疗是最佳的方案呢?

在近期的一项Meta分析中,我们评估了11项对于抑郁症和焦虑症联合治疗的试验,评估了单独使用药物治疗,单独使用心理治疗,以及安慰剂的情况,研究结果再次证实,心理治疗和药物治疗与安慰剂的效应是具有可比性的。

此外,这项研究还表明,联合治疗对于单独使用心理治疗或药物治疗,有效性高出2倍,研究提示,药物治疗和心理治疗所起的效应也许是相互独立的,联合治疗的有效性是综合两者单独所起的效应。当然,对于这一结论需谨慎,还需要考虑纳入研究的效应大小和差异的置信区间。

对于抑郁症患者功能影像学的检查发现,在应答者中,药物治疗和心理治疗都会影响双侧视前区皮质和左内侧皮质,对于扣带皮质和尾状核影响不同。认知行为疗法和药物治疗的组合效应使治疗更有效,支持联合治疗,并且各自的治疗效果没有“自相残杀”。

在过去的10年里,患者接受心理治疗的比例越来越多的接受抗精神病药治疗,这其中有75%的患者愿意接受心理治疗,若指南推荐,那么很多人会选择接受联合治疗的方式。

反对联合治疗

对于药物治疗和心理联合治疗轻度和中度抑郁症患者,对这一治疗方式,是否有批评的声音?

是的!当然有!所有的治疗方式都有其优点和缺点,包括不良事件的风险,药物和心理治疗的副作用,以及治疗过程中进一步恶化。现在没有有效的证据来预测哪一种治疗方式对患者最佳。

对于轻度至中度抑郁症患者是否采取联合治疗,不仅仅取决于在随机试验中发现的结果,还要考虑副反应,患者临床表现,治疗的费用,可能产生的负面影响,合并症,还要其他的临床情况,例如,抑郁症病史或治疗史,目前治疗的指南允许我们纳入这些方面进行综合考虑。

联合治疗方式应该值得推荐吗?

证据表明,联合治疗比药物治疗或心理治疗单独应用时更有效,其联合应用时对疾病的作用在很大程度上是相互独立的,虽然目前很多患者接受药物治疗,但是他们大部分都愿意接受心理治疗。

至于最后选择采用哪种治疗方式,因为存在很多的因素,需遵照个体化原则,但基于目前的证据毫无疑问的是,联合治疗对于轻度至中度抑郁症患者是一个有价值可供选择的治疗措施。

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