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“品行问题”（conduct problems）这一术语通常是指反复出现的违纪和攻击、漠视他人行为。最近，由于青年暴力事件的频繁发生和《精神疾病诊断与统计》对于品行障碍诊断标准的修改，品行问题成为关注的热点。R. James于14 年12月发表在NEJM的综述，概括了青年品行问题，并指出了新的研究途径。

图1 威胁靠近时的神经回路与行为反应

青年品行障碍是预测药物滥用、犯罪行为、教育中断的高危因子，常引起严重社会负担。其精神病特质，通常被冠以“冷漠无情”之名，主要包括负疚感降低、冷漠麻木和同情心减弱。第五版《精神疾病诊断与统计》(DSM-5) 将冷漠无情特质（callous–unemotional traits）纳入品行障碍的诊断（考虑到“冷漠无情”一词潜含贬义，这里解释为“亲社会情感减弱”）。  

神经认知功能障碍

该补充表明，研究者们试图通过结合临床和神经认知特点来识别疾病。冷漠无情特质仅在不到半数的年轻人中出现，并进而分为临床特点和神经认知改变各异的亚型。较能悔改、有同情心、关注在校表现的品行障碍个体而言，有冷漠无情特质者的预后和治疗反应较差。

多数品行障碍纵向研究的临床记录中无伴随的神经功能数据，研究中临床表现类似的孩子往往预后各异。因而，如今许多研究已经在尝试合并临床和神经认知数据，以预测预后。今后的前瞻性研究将更为广泛地开展这方面工作，便于临床与神经认知数据关联后识别预后各异的亚型。

同情心缺乏与品行障碍合并冷漠无情特质有独特关联。同情心缺乏的孩子父母大多反映孩子情感反应较少，无法识别同龄人的沮丧且对此无生理反应。生理情况下，杏仁核通过脑干、前额叶和颞叶联络纤维的回路发挥作用。该回路反应过高，可导致发育时期的情感表达处理障碍和特定外周血液动力学改变。

另外，回路包括杏仁核、下丘脑和导水管周围灰质，它介导威胁的剂量-效应反应。暴露于威胁时，该回路活动增加，反应性攻击行为发生可能较大。图1为该回路功能，进一步描述威胁靠近时的活动和行为。图示为熊的出现、靠近、准备攻击的过程。随着威胁的靠近，大脑回路活动增加。另外，图中还显示了威胁靠近情况下的不同行为：僵住、打斗、逃跑。

已知三种神经认知功能障碍（ADHD、ASPD和ODD）均与品行障碍的临床表现有关，从而将人脑系统与临床数据联系了起来。这项研究涵盖的临床表型范围较广，图2所示为三者重叠的情况。各圈大小代表了该临床表型在人群中的相对发病率。ADHD指注意力不足过动症（attention deficit–hyperactivity disorder），ASPD指反社会性人格障碍（antisocial personality disorder）， ODD指对立违抗性障碍（oppositional–defiant disorder）。

图2 六种临床表型的重叠情况

遗传学及环境危险因素

遗传流行病学研究表明品行问题中部分临床表现的遗传程度较高，如攻击行为和冷漠无情特质。一些研究已将介导同情和威胁敏感性的通路与特定遗传多形性所致个体差异相关联。然而，以上研究多依赖小样本候选基因途径，容易出现I类错误（假阳性错误）。

在发育各时期，不同的环境因素与品行问题相关。有些因素，如孕妇节食或吸烟作为产前高危因素，可影响小儿的神经结构发育（如杏仁核、纹状体和腹侧正中的前额叶皮层），从而引起品行障碍和神经认知功能障碍。与遗传因素研究类似，此类研究工作表明环境因素通过影响神经认知功能，造成品行问题倾向。

产后的危险因子包括父母监护过少，接触暴力过多，惩罚严厉且间断，还有境遇（如贫困，使各种其他因素叠加）。和产前危险因子一样，后者同样与神经认知功能受损有关。环境因素可与小儿性格互相作用。例如，对于有品行问题、冷漠无情特质的儿童，家教的影响较之没有这些特质的儿童要小。另外，青少年时期低应激压力有助于降低不利环境的消极影响(对于焦虑、不安和反应性攻击的过高杏仁核反应)。

治疗

目前，多种治疗可减少品行问题，早期干预可取得较好效果，预防其进一步发展。但新治疗研究仍有必要。目前治疗多针对临床症状而非潜在的机制，因为后者尚且未知。减少品行问题的有效心理社会干预有两种。

一种针对不同的行为使用认知行为疗法解决焦虑和相关的情绪问题。这些问题可被认为是威胁回路过于敏感的临床表现，在品行障碍的个体伴发焦虑和敌意归因偏差 (hostile attributional bias)。例如，多维治疗养护（Multidimensional Treatment Foster Care，MTFC）和多系统疗法通过应用深灰和情绪学习技术，多方面治疗品行问题。

焦虑治疗包括认知行为疗法技术的应用。治疗师让孩子们将触发恐惧的情景进行分级，通过应对策略教学减少恐惧。随之，孩子们与治疗师一起面对这些情景，并消除伴随的恐惧，逐渐应对治疗环节中恐怖程度增加的情景。这些策略可以减少临床焦虑、威胁过敏和认知紊乱（如敌意归因偏差），降低反应性攻击行为。

另一种有效心理社会干预是适宜的抚养实践。该方法需要对父母授课，降低家庭压力，更多地支持孩子，而不是严格限制以及监视孩子的活动，并在适宜的时候给孩子帮助。针对这两种干预多数研究表明，有冷漠无情特质的孩子对此效果并不明显，可能原因是干预靶点并未诊断发病机制。

两种药物干预同样被看好，但副作用值得审视，需要谨慎用药。抗精神病药物可以减少儿童的易怒和攻击。对此，美国食品药物管理局(FDA)批准，对存在易怒和攻击行为的自闭症患儿应用两种药物——利培酮和阿立哌唑。尽管自闭症与品行障碍关联不大，研究结果还是让FDA同意了以上药物的应用。

未来研究方向和结论

近期对于针对疾病病理生理，发现新治疗途径的研究，正在试图量体裁衣，实现治疗个体化。这对于品行障碍的功能紊乱机制，至少神经科学系统水平来说，无疑是福音。现在瓶颈在于研究成果是否能用来预测疾病病程和治疗的选择。考虑到现研究的情况，或许还需要许多年。然而，初步发现表明，评估威胁相关或决策回路的完整性可以预测风险。

综上所述，品行障碍至少包括两个亚型：第一型是冷漠无情特质的个体，持续性反社会行为的风险增高；第二型是有威胁过度敏感和反应性攻击的个体。两组人群均有神经系统的紊乱，影响波及个人的决策制定。其治疗存在难度，但今后其病理生理的研究进展将有望为新治疗开辟一条“金光大道”。