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ICU患儿营养风险筛选
2019-05-20 02:45:15

随着医疗技术的进步,住院患者的营养风险已经逐渐被临床工作者和营养学家们所重视。过去人们一直都没有将“营养风险”与“营养不良的风险”这两个概念进行严格的区分,直到21世纪初期,“营养风险”才有了确切的定义。2002年,欧洲肠内肠外营养学会( ESPEN)明确将“营养风险”定义为现存或潜在的与营养因素相关并且能导致患者出现不利临床结局的风险。

重要特征是与患者的临床结果相关,即存在营养风险的患者其并发症发生率、病死率更高,住院时间更长。营养风险筛查的目的是预测由营养因素所导致的可能临床结局,从而决定是否需要营养干预治疗。一个简便、快捷、易行的营养风险筛查工具就显得尤为重要,如果对存在营养风险的患者采取积极的营养干预措施,将会改善其临床结局,降低并发症发生率、缩短住院时间。

“营养不良的风险”只是指发生营养不良的风险,不涉及临床结局。营养不良用来描述现存的营养受损状态,是对营养状况的评估,营养评估可以用来确定营养不良的类型和程度,为进一步的营养支持计划提供依据,并且监测其疗效。营养状况评估仅能反映患儿是否存在营养不良,却无法预见潜在的营养不良风险。

1 ICU患儿营养现状

ICU患儿营养不良主要表现为疾病消耗导致的继发性营养不足。临床上主要以体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿为特征,常伴有各器官系统的功能紊乱,急性发病者可伴有水、电解质的紊乱。营养不良是临床实践中普遍存在的问题,Joosten等调查显示荷兰l9%的儿童在入院时有营养不良,2008年德国Pawellek等发现Dr. von Hauner儿童医院475例患儿中有24. 1%的患儿有营养不良,住院患儿的营养不良可以影响其疾病的预后,导致并发症发生率和病死率增加。

营养不良还可以导致免疫力下降、感染性疾病的风险增加、肠道功能降低、创伤愈合延迟、住院时间延长、智力以及神经系统发育迟滞。Hulst等发现有24%的患儿在PICU内存在急性或者慢性的营养不良。ICU患儿病情较复杂,能量消耗很难预测,因为受各种各样疾病的影响,并且每个患儿都有其固有的能量代谢要求,所以对ICU的患儿来说,喂养不足和过度喂养都存在风险。

2 ICU患儿的营养风险

研究表明具有营养风险的患儿病死率升高,并发症发生率增加,平均住院时间也延长。Gerasimidis等在2011年对一家三级医院的4个病房以及一家地区性综合医院的儿科病房的1571例患儿进行了为期4个月的调查(其中72%为住院患者),发现lO%的患儿具有较高的营养风险,而不具有营养风险的患儿住院时间更短。

蒋朱明和陈伟对中国l3个大城市19所三级甲等医院6个专科的住院患者进行调查显示,营养风险的总发生率高达35.5%。Korfal等对19个城市的34所医院包括29139例患者进行一项多中心研究表明,ICU患者的营养风险达到了52%,而其中只有51. 8%的患者接受了营养支持治疗。Kruizenga等认为如果没有营养风险评估工具,50%的具有营养风险的患者将不能被及时诊断,从而导致患儿并发症发生率增加,住院时间延长,影响预后。

营养风险筛查是ICU患儿改善不良临床结局的重要诊疗部分,有研究表明营养风险筛查对患者的并发症具有很好的预测作用。

3儿童营养风险筛查工具

营养风险筛查是由临床工作人员、营养师等实施快速简便的方法,通过综合多种指标,结合临床疾病和症状判断其营养风险,以决定是否需要营养支持。近10年来,一些针对住院儿童营养风险筛查的工具陆续在欧洲国家出台,但是还远没有成人的营养风险筛查工具那么成熟。

依时间顺序主要有营养风险评分(pediatric nutritional risk score)、营养风险筛查2002(nuuitional risk screening,NRS2002)、主观全球性营养评估( subjective global nutritional assessment.SGNA)、STRONG(kids)等。

3.1 营养风险评分营养风险评分是一个简单的营养风险评估工具,主要内容包括:48h内测评患儿的人体测量参数、食物摄入量、进食的能力、临床症状、妨碍进食的症状(疼痛、呼吸困难、情绪低落),并按病理分为轻、中、重度。根据显著风险因子进行评分,食物摄入<50%为1分,疼痛1分,中度病理分型为1分,重度病理分型为3分,0分提示暂时没有营养风险,1-2分提示中度营养风险,评分≥3分提示高度营养风险,中、重度营养风险都需制定合理的营养支持计划以改善预后。

但由于这个工具在应用时过于繁琐并且费时,从而导致了实际工作中难以执行,无法推广。

3.2 NRS2002 NRS2002是2002年在英国的ESPEN大会上,推出用于住院患者的营养风险筛查工具。对于总评分≥3分的住院患者要求制定营养支持计划。对评分暂时<3分者,可以定时进行再次营养风险筛查。是第一个在循证医学基础上发展起来的营养风险筛查工具,它可以根据当前的需要进行更新或者改编。NRS2002主要包括四个方面:(1)原发疾病对营养状态影响的严重程度。(2)近3个月内体重的变化。(3)近1周饮食摄人量的变化。(4)体质量指数(身高、体重)。

这些只要通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。同时将年龄作为营养风险因素之一,70岁以上判定营养风险程度为1分。评分≥3分判定为具有营养风险,需制定个体化营养支持计划。评分<3分虽然没有营养风险,但是应在住院期间每周再筛查1次。这个方法以循证医学为基础,简便、易行、无创、低成本、可重复进行。NRS2002在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面,具有其他工具所不可比拟的优势。

因此,NRS2002被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具。但在不能确切测量身高、体重的一小部分患者(如严重水肿患者),无法得到可靠的体质量指数的数据。2004年中华医学会肠外肠内营养学分会开展了中国首个大样本的城市大医院住院患者营养风险筛查,结合中国人体质量指数正常值对全国10个大城市11家三级甲等医院的住院患者进行调查和研究,有12014例患者参加此研究。

目前在国内外NRS2002均为首选的营养风险评估工具,应用广泛。NRS2002着重于疾病的并发症与预后。Schiesser等研究表明,NRS2002对疾病的严重性以及并发症的发生均有很好的预测作用。并且NRS2002在国内外应用均有很好的适用性。Liang等验证了NRS2002在中、美两所教学医院患者的适用性,其适用率分别为94. 0%和99. 5%。Westergren等调查显示NRS2002的灵敏度、特异性和精确性分别为37%、82%和55%。

但是对于卧床、活动受限、有胸水或腹水等疾病不能进行身高、体重测量的患者,适用性受到限制。因此NRS2002在PICU的适用性有待进一步研究。

3.3 SGNA SGNA是Secker和Jeejeebhoy于2007年对成人SGNA进行改编而制成的,主要通过问卷的形式收集患儿的信息:患儿最近身高和体重、父母的身高和体重、食物摄入(种类、总量、频率、婴儿进流质跟固体食物的频率、进食方式的简单描述、食欲变化、喂养困难、饮食限制等)、胃肠道症状的频率和持续时间(呕吐、腹泻、便秘、胃痛、恶心)、近期活动能力的改变等。

SGNA是临床上一个有效的营养风险评估方法,可广泛用于患儿慢性或者系统性疾病。能够通过显著的平均值的差别和各种各样的人体测量方法将患儿分为3组,即营养良好、中度营养不良、重度营养不良。而营养不良患儿的并发症发生率明显高于营养良好者,前者术后恢复期更长。SGNA是一个简单、完善、无创、低成本、高效率的评价工具,可以在人体测量和生化指标发生改变之前检测出患儿是否存在营养风险。但是它对工作人员要求高,并且工作量大,耗时。

Mahdavi等同时测试了此量表和客观指标,研究结果也显示此量表有较好的可信度。它能预测并发症等优点,使其有较好的临床实际应用价值,但缺点在于与客观指标(人体学测量指标和生化指标)的相关性不高,导致其特异性较高,敏感度较低。

3.4 STRONG(kids) 是2010年Hulst等通过对荷兰44所医院住院儿童进行调查研究而制定出的一个营养风险筛查工具,包括4方面内容:主观临床评价、高风险疾病、营养摄入、体重的丢失以及体重和身高的测量。身高别体重的SD评分<一2或者年龄别身高的SD评分<一2分别提示急性或者慢性的营养不良。

研究显示STRONG( kids)的“高风险”得分与身高别体重的-SD评分、住院时间延长均有关系,即存在高风险的儿童比无营养风险者的身高别体重Z评分更低,且住院时间延长。患儿可以在入院时就进行评估,并且不需要太多的人力就可以马上进行风险评估,STRONG(kids)适用于98%的儿童,目前此工具尚无其信效度的研究报告,也还没有关于PICU患儿适用性的调查研究。

4营养评估

营养评估是营养风险筛查中的重要组成部分,营养评估是指临床专业人员通过对病史、人体测量、生化检查、临床表现以及膳食摄入等方面的综合了解,以对患儿进行全面的营养状况检查评估。营养评估可以确定患儿营养不良的程度和类型,从而指导制定合理恰当的营养支持计划。

常规和恰当的再评估降低了患儿营养状况恶化的风险。正确评价患儿的营养状况,有助于患儿营养不良的早期发现,指导制定合理的营养支持方案,改善患病率和病死率。

4.1体格发育评价体格发育评价是营养状况评估的一个基本组成部分,体格发育评价主要是对身高、体重、体质量指数、上臂中部周长、肱三头肌皮褶厚度、上臂中部肌肉范围、手握力量等进行测定。2008年Israels等研究表明,上臂周长诊断患者重度营养不良更为敏感,可以作为营养不良的指标,能够很好地提示病死率。

在体格生长发育评价中,应用最广泛的是Z评分,对闭塞性细支气管炎儿童和青少年的研究表明用身高和体重指数对营养进行评估时,年龄别体重、年龄别身高高估了营养不良的发生率,而身高别体重低估了营养不良的发生率。ICU患儿长期卧床,因此无法测量他们的身高,也许他们会有水、电解质的紊乱以及肝肾功能的异常,从而会导致水肿,会影响体重的测量。

无法准确地测量他们的身高和体重,就很难用年龄别体重、年龄别身高、身高别体重去评价他们的营养状况从而指导治疗。体质量指数的测定是目前在PICU最常用的体格生长发育评价指标。

4.2实验室检查主要包括血浆白蛋白以及转铁蛋白、血红蛋白浓度,总淋巴细胞数、电解质、微量元素、甘油三酯、免疫相关因子、C反应蛋白、氮排泄测定、氨基酸分布等。Hulst等和Stapleton等提出可以应用静息能量消耗和呼吸商对ICU患儿进行营养评价。Hulst等于2006年发现在进入PICU的第l个星期,重症患儿胰岛素祥生长因子-1、T3、rT3的异常很容易被发现,特别是年龄>1个月的患儿。

激素的改变与C反应蛋白显著相关,与营养摄入关系不大。在进入PICU 1周后,所有患儿的胰岛素样生长因子-1保持低值,甲状腺激素在大部分年龄超过1个月的患儿中表现异常,恰当的喂养不影响激素水平。但是目前还没有确切的实验证明这些异常指标能作为PICU患儿营养评价的指标。

4.3人体组成成分测量ICU患儿处于蛋白质的高代谢状态和身体组成成分改变导致肌肉的消耗和水的重排。因此人体组成成分的详细测量也很重要。可以用上臂周长和皮褶厚度的测量来估计身体组成成分,现在有很多高端技术可以测定身体组成成分,如MRI、CT、体积描记术、双能X线吸收仪等。双能X线吸收仪可以很精确地反映身体组成成分,因此可以用于测定体脂含量及分布。

近年来双能X线吸收仪技术已经可以用于肥胖的诊断,王继红等研究表明全身脂肪比例判断肥胖症的切点男性为27. 97%,女性为34. 27%。双能X线吸收仪能对躯体各部位脂肪分布进行客观的评价,因此能判断脂肪丢失的具体部位,从而做出营养评估,是一种安全、简便和准确的测定方法。但是目前并未有相关文献显示可以普遍应用于住院患者的营养评估。

4.4膳食调查一般适用于群体性的调查,但是PICU患儿大多有进食困难,需肠外肠内营养,肠内肠外营养支持已经成为ICU患儿一项最基本的治疗程序,在2007年有研究显示,有96%的ICU患儿都经幽门行肠内喂养进行营养支持,因此临床工作者较易监测ICU患儿能量摄人的具体情况,可以作为营养风险筛查的参考指标之一。

综上所述,应用营养风险筛查工具对ICU患儿的营养风险进行筛查并对患儿的营养支持治疗计划进行指导是可行的,也是必须的。营养风险筛查需要简便易行、全面有效、可操作性强。调查显示我国住院患者的营养不良发生率和营养风险发生率仍较高,而实际营养支持率却没有满足目前住院患者的需要。因此,我们需要寻找出一个适用于ICU患儿的营养风险筛查工具,对ICU患儿进行营养风险筛查,指导ICU患儿的营养支持治疗计划的制定,从而改善预后。

文章摘自《中国小儿急救医学》2014年4月第21卷第4期P244-247

文章作者:龚玲 钟燕