指南共识

美国2014版皮肤和软组织感染诊治指南更新要点

2024-04-20 20:31:15

因耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的流行从而使皮肤和软组织感染（SSTI）的发病率上升，美国感染病学会（IDSA）更新了2005年版皮肤和软组织感染诊断和治疗指南。该最新版本推荐指南发布在6月18日的Clinical Infectious Diseases上。

苏格兰格拉斯哥布朗利中心的克莱德抗菌药物的管理团队成员Seaton博士认为，这些全面的，以证据为基础的指南，将有助于皮肤和软组织感染的临床处理决策。

作为感染性疾病和全科医学的咨询者，其认为“一个通用的治疗方法”并不适用于这种潜在的复杂感染。在指南中，研究人员通过临床表现和MRSA感染的风险对细菌性SSTI治疗进行分层，巧妙地解决了这个问题。

由10人组成的 SSTI专家小组更新了该指南，该指南支持个性化治疗，而非由临床判断来指导临床的治疗。社区获得性MRSA的出现作为一个SSTI常见的病因改变了过去十年这些感染的临床方法，特别是在门诊和急诊中。

指南反对单纯性皮肤脓肿切开引流后进行辅助抗生素治疗，在治疗蜂窝织炎时要确保覆盖A组链球菌（GAS）（A级）。

指南的变化

第一作者爱达荷州退伍军人事务医学中心的感染性疾病科主任Dennis L. Stevens博士认为：细菌耐药性的增加，引起了对各种各样的皮肤和软组织感染的广泛关注。该指南着重解决这些问题。

一种新的算法解决了化脓性与非化脓性葡萄球菌感染（脓肿，疖，痈）的区别，帮助临床医生将感染分为轻度，中度或重度，并进行合理治疗。

临床医生需要充分的信息，来判断什么样的微生物可以引起轻度，中度和重度感染，应根据感染的严重程度来选择最佳的治疗方案（外科治疗，抗菌治疗还是联合治疗）。

发热超过100.4°F，白细胞增多，心动过速，呼吸急促，和免疫功能低下是严重皮肤和软组织感染的临床表现。

皮肤和软组织感染一般表现为红，肿，热和痛。化脓性皮肤和软组织感染通常直径不超过几英寸，有一个感染的中心，并充满脓液，而非化脓性皮肤和软组织感染没有重点且四处蔓延。

即使是轻度或中度的非化脓性感染通常需要静脉注射抗生素，有时严重的非化脓性皮肤和软组织感染，如坏死性筋膜炎或气性坏疽应进行手术清创。

在抗生素严控时代，医生的临床技能变得相当重要的。最好的处理必须有适当的诊断测试和敏锐的临床触觉。患者死于严重的皮肤和软组织感染，常常是由于病原体无法确认。

最新的指南提供广泛的教学材料，可以更好地教育临床医生。指南中有不同皮肤和软组织感染的介绍，从不用抗生素就可以简单处理的感染到可能致命的感染，要求及时，正确的诊断和治疗。患者的病史应包括地理和宿主因素，以及动物暴露。

皮肤和软组织感染的病因

引起皮肤和软组织感染的细菌包括皮肤菌群或淡水和盐水中的病原体。这些细菌通过开放性伤口，手术切口，动物叮咬，叮咬人类穿透皮肤损伤感染人类。

人际接触，特别是在运动队或者体育馆、学校、监狱，可能传播MRSA和其他皮肤和软组织感染的病原体。MRSA或其他葡萄球菌引起了大约一半的皮肤和软组织感染。

因此，治疗必须根据微生物的耐药性来制定。耐药性的特点在不同的国家，不同的社区，不同的医院之间各有不同。该指南的更新首次为治疗免疫功能低下患者皮肤和软组织感染提供广泛的建议，包括器官移植者。

皮肤和软组织感染的健康负担

指南通常需要5至10年以上才能大规模地实施，现在取决于临床医生来应用传播这些指南。

每年，皮肤和软组织感染可导致600多万次门诊量，由于MRSA的出现，皮肤和软组织感染的发病率显著增加，目前的急诊就诊患者是1995年（120万）至2005年（340万）的三倍。

医疗机构需要根据指南来制定适应当地患者人群和抗菌药物耐药性的诊疗方案，还要考虑艰难梭菌的风险，头孢菌素类的经验性使用，MRSA的患病率，门诊注射抗菌药物治疗的可用性，规定的限制以及药物的收购成本。

研究表明，2009年90%的急诊医生在皮肤脓肿引流术后仍然使用抗生素，1/3的医务工作者未能为单纯性蜂窝织炎覆盖A组链球菌，也许是由于对社区获得性MRSA的恐惧。但这种担心没有证据支持。

适当的切开引流，皮肤脓肿通常痊愈，所以指南推荐停止使用抗生素不可能直接影响患者的预后。从公共健康的角度来看，这些指南对指导抗生素处方的使用非常重要。优化抗生素的使用可以下降抗生素的选择性压力，减少抗生素耐药性的发生。

在轻度化脓性SSTI中避免使用抗生素的推荐非常受欢迎。越来越短的治疗周期有助于治疗的依从性以及影响抗生素的耐药性。

未来的研究重点

Dennis L. Stevens建议将研究的重点用于确定具体的病原体。Mistry博士则建议确定哪些儿童皮肤脓肿受益于辅助抗生素治疗。Seaton博士则认为需要现实世界的数据来比较不同经验性治疗的方法对临床结局的影响，如静脉注射和口服，如蜂窝织炎，丹毒。

当前对于蜂窝组织炎的治疗要实现双覆盖（抗MRSA和抗A组链球菌抗生素）是常见的，但可能是非必须或是适当的。将这些指南中的推荐进行大规模的临床试验，将有助于确定其对皮肤和软组织感染治疗的效果。

微生物对抗生素的耐药性越来越重要，尤其是那些之前接受抗生素治疗且合并症增加的患者。我们应该分配资源为开发新的抗生素而努力，这是一个非常艰苦的和昂贵的过程，从研究到商业化的早期阶段，可能需要超过10年。