经典病例

急性B型主动脉夹层诊断和治疗

2024-05-02 07:59:55

【编者按】近期，Martin Teraa博士等在Circulation杂志上报道了一例急性主动脉夹层的病例，并简要介绍了急性B型主动脉夹层的诊断、治疗和预后因素等。现将全文编译如下，与读者分享。

病例介绍

患者，女，79岁，因“突发胸痛（持续时间不详）”入急诊科，胸痛放射至背部，伴随恶心、呕吐和大汗淋漓等症状，既往无心血管事件发生病史。患者血流动力学平稳，双上肢血压130/70mmHg，心率60次/分，心电图无心肌缺血表现，心肌标志物水平正常。胸腹部CT检查诊断为Standford B型主动脉夹层。

静脉注射拉贝洛尔控制心率<60次/分，收缩压 <120mmHg，并予以镇痛治疗。3天后复查CT显示夹层稳定，假腔内进行性血栓形成。随后数天内，患者心率和血压在静脉注射拉贝洛尔控制下均维持在目标范围内，拉贝洛尔剂量也逐渐减少。6天后，患者突发剧烈胸腹部疼痛，并立即出现血流动力学不稳定，最终因夹层破裂死亡。

诊断和病情检查

急性B型主动脉夹层是最常见的主动脉灾难性事件，致死率极高。急性主动脉夹层（AoD）患者临床症状和体征变化多端，与其它更为常见的疾病形式相似，因此，对于存在AoD风险的患者应提高警惕，危险因素包括高血压，服用可卡因或其它兴奋剂，有胸主动脉瘤或AoD家族史，有遗传性胶原血管疾病（如马凡综合征或Ehlers-Danlos综合征）以及炎症性血管炎等。

大多数患者突发胸部、背部或腹部剧烈疼痛，可能出现放射痛或转移性疼痛。这些症状有时可以缓解，但夹层相关并发症，例如心衰、无脉或其它血管缺如体征会持续存在。

AoD诊断方法包括超声心动图、腹部超声和CT，其中CT敏感性和特异性最高，但这些影像学技术相辅相成。影像检查目的不单纯是诊断，还应阐明AoD解剖特征，包括是否涉及升主动脉，内膜撕裂的位置和数目，主动脉根部尺寸，肢体和终末器官的灌注情况，假腔的范围、行径和开放程度以及是否存在再次破裂等。结合患者特征和临床症状，阐明AoD解剖特征有助于临床医生作出治疗决策。

治疗

急性主动脉夹层无论属于何种类型，初始治疗都应包括稳定患者及控制血压和心率，减少对主动脉管壁的剪切应力。β阻滞剂通过调节心室收缩速率、心率和血压等影响主动脉管壁应力。因此，静脉用β阻滞剂被认为是AoD的一线药物治疗。若患者存在β阻滞剂禁忌，应使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。若收缩压仍>120mmHg，应静脉给予ACEI或血管舒张剂。

若影像学检查显示夹层涉及升主动脉，即A型AoD，可以考虑手术干预。开胸手术移植血管置换是手术的金标准，但支架移植物血管内治疗也正在逐渐展开。若影像学检查显示降主动脉夹层，及B型AoD，初始治疗策略因病变复杂程度而异。若急性B型主动脉夹层合并器官灌注受损或即将破裂征象，或疼痛和高血压无法适当控制，则属于复杂病例。

对于器官灌注不足的患者，可行外科或血管内开窗术治疗或胸主动脉腔内修复术（TEVAR），对于即将破裂或疼痛和血压无法控制的患者，可行TEVAR治疗。

非复杂性急性B型主动脉夹层往往采用药物治疗。但是，即便采用恰当的降压治疗，主动脉相关并发症也可能在随访期间出现，而且死亡率较高。因此，近些年，手术治疗非复杂性急性B型主动脉夹层逐渐受到重视。但是，研究表明，选择性支架移植物植入不优于药物治疗。

尽管如此，更多最新的证据表明急性期行TEVAR改善生存并减少5年主动脉扩张率。正在进行的ADSORB研究（比较管腔内支架移植物放置和最佳药物治疗治疗非复杂性B型主动脉夹层研究）有望进一步为我们提供非复杂性B型主动脉夹层最佳治疗的证据。

预后因素

急性B型主动脉夹层预后预测因子包括患者特征、生物标志物和临床症状，更多形态学预测因子也逐渐被提出。首先，区分典型急性B型主动脉夹层和B型主动脉壁内血肿至关重要，因为后者不存在内膜瓣或破口。B型主动脉壁内血肿往往可通过药物治疗，而且随访期间较少出现主动脉扩张。

另外，假腔囊状结构增加主动脉扩张，而破口数量增加，假腔位于主动脉弯曲外侧以及真腔环状结构等减少主动脉扩张。再者，研究表明，破口尺寸较大、降主动脉最大直径较大以及破口位于近端均预示死亡率的增加，需要对降主动脉进行干预。

结语

本篇文章所报道的病例中的患者主动脉真腔有一椭圆状结构，但降主动脉直径相对较大，存在单一且相对较大破口，这些因素增加主动脉扩张或不良事件的因素。因此，回过头来看，该患者或许可以通过TEVAR治疗预防主动脉破裂。