指南共识

关节置换术前预防性联用万古霉素无明显获益

2024-05-03 02:00:14

关节置换术前1小时常规预防性应用抗菌药物，是最切实有效降低手术切口感染风险的措施。美国骨科医师协会推荐头孢呋辛或头孢唑啉在各类骨科手术术前常规应用，随着耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的流行，有的医生建议加用万古霉素进行预防用药。不过万古霉素对于革兰氏阴性菌的效能不高，通常需与其他抗菌药物联用。

美国宾夕法尼亚大学佩恩长老会医学中心骨科的学者，进行了一项关于常规预防性抗生素使用加用万古霉素的研究，其目的是：（1）比较头孢唑啉加用或不加用万古霉素时患者急性肾损伤的风险；（2）发生急性肾损伤时比较其严重程度与恢复情况；（3）寻找首次全髋或全膝关节置换患者致急性肾损伤的独立危险因子，文章近期发表在CORR上。

该研究共对1828例首次行全髋或全膝关节置换的患者进行回顾性分析，一组为术前预防性应用头孢唑啉（n = 500），另一组为术前预防性应用头孢唑林加万古霉素（n = 1328），之所以加用万古霉素组患者较多是由于在此研究期间作者所在医院的MRSA广泛流行，因而大部分医生加用了万古霉素，但统计学分析表明两组患者的人口学数据、术前肾功能及基线肌酐清除率均无明显差异。

根据美国基线肾脏损伤信息网指南对急性肾损伤的标准（Acute Kidney Injury Network AKIN）进行定义，比较两组急性肾损伤的危险性大小，同时对损伤程度及恢复情况（肌酐水平）进行比较。此外，该研究还对美国麻醉医师学麻醉分级、术前慢性肾脏病、术中补液及失血情况作了相应记录。最后，作者采用多元logistic回归分析寻找致肾损伤的独立危险因素。

结果显示，头孢唑林联合万古霉素更容易导致急性肾损伤（13%对8%），同时，联合应用抗生素所致的肾损伤严重程度更高，在联合应用抗生素组中II级及III级急性肾损伤的的比例更高（3%对0%）。而恢复情况两组大致相同，无统计学差异。通过logistic回归分析，并控制混杂因素后，发现抗生素的联合应用，美国麻醉医师学麻醉分级，术前肾脏疾病均为首次人工关节置换致急性肾损伤的独立危险因素。

由于并未在减少手术切口部位感染风险上有明显优势，同时增加急性肾损伤的风险，因而作者并不推荐在全关节置换术前加用万古霉素预防感染。

编者按：美国骨科医师协会推荐各类骨科手术前常规使用头孢唑啉预防感染。如是如是，骨科手术中最常见的感染菌为金黄色葡萄球菌，头孢一代最为敏感。预防感染，手术室条件是一方面，更重要的是无菌操作严格、术中精巧操作、缩短手术时间、关闭切口前的彻底冲洗、自动拉钩牵拉过的肌肉软组织归位。