如何处理蜜蜂和蚂蚁叮咬过敏_医学资讯

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如何处理蜜蜂和蚂蚁叮咬过敏
2019-05-20 02:40:00

 
图1. 火蚁的叮咬图片 A:小孩双脚遭受叮咬后图片 B:成人手背遭受叮咬后图片

患者,女,24岁,于野餐喝苏打水时遭“蜜蜂”叮咬上嘴唇,5分钟内出现嘴唇水肿、声音嘶哑、吞咽困难、眩晕,同时伴面色潮红及荨麻疹,送入当地急诊科,予肌肉注射肾上腺素及静脉内H1抗组胺药物后好转,留观3小时后予肾上腺素自动注射器带药出院。此例患者后续又该如何处理呢?

来自美国南佛罗里达大学的Casale博士和Burks博士就此问题作了深入探讨,根据相关指南,膜翅目昆虫叮咬过敏后,不同患者接受的治疗不同,但都凸显出肾上腺素自我注射器和免疫疗法对适应人群的重要性,相关文章刊登于近期的《新英格兰医学杂志》。

尽管既往昆虫叮咬导致过敏的报道较少,但膜翅目昆虫叮咬却是全身性过敏反应最重要的原因。膜翅目昆虫叮咬导致过敏通常来自以下三个科:蜜蜂科(蜜蜂和熊蜂)、胡蜂科(大黄蜂、胡蜂、小黄蜂)和蚁科(火蚁)。

膜翅目昆虫的尾刺由产卵器(产卵功能已废用)变化而来,故只有雌性可螫刺。尽管尾刺上的毒液可以致瘫和捕捉猎物,但大多数膜翅目昆虫多用此以自卫及保护巢穴,每刺可释放50ng(火蚁)到50ug(蜜蜂)毒液。膜翅目昆虫的毒液含血管活性胺类物质,如多巴胺、组胺、去甲肾上腺素、激肽类物质等,从而可导致叮咬部位的疼痛、红肿、瘙痒。过敏人群中,引发全身反应的主要致敏原多为蛋白酶(磷脂酶、透明质酸酶和酸性磷酸酶),但火蚁的毒液中只含有少量的蛋白质,包含大量毒性生物碱,使叮咬后出现特征性的小水泡。

膜翅目下3个科的毒液的分子特征截然不同,极少出现抗原交叉反应性。而同科间(如黄蜂)毒液的致敏原多会出现抗原交叉反应性,但蜜蜂和熊蜂的过敏则大相径庭。

对于敏感人群,一次叮咬后注射的毒液可与肥大细胞的毒液特定相关IgE结合,引起高亲和性IgE受体的交叉反应,使肥大细胞快速释放组胺、白三烯、前列腺素和血小板活化因子等介质。释放的肥大细胞介质可引发一系列的过敏反应,出现局部反应(较大区域(≥10cm)或较小区域)、过敏性荨麻疹甚至死亡。

在出现大面积局部反应的患者及孤立性荨麻疹的儿童中,下一次叮咬通常不会引起全身反应(<10%)。而在既往出现全身反应的患者(含有毒液特定相关IgE)中,叮咬后再次出现全身反应的风险高达30%-60%。

在美国,每年因膜翅目昆虫叮咬过敏导致的死亡人数至少有40人,尽管这一数字被低估。0.4%-0.8%的儿童和3%的成人会出现严重的全身过敏反应。虽然蜜蜂的攻击性较小黄蜂更低,但蜜蜂蛰刺更易导致全身性过敏反应。非洲蜜蜂(所谓的杀人蜂)的毒液与其它蜜蜂相差无几,但非洲蜜蜂倾向于群攻,而数以百计的蛰刺可能导致致命的毒性反应。在某些偏远地区,可能发生未知机制的蛰刺延迟反应,如血清病样反应、脑炎、外周或颅内神经疾病、肾小球肾炎、心肌炎、Guillain–Barré综合征等。

1.策略和证据

1.1 即时处理策略

患者的即时处理应依据叮咬后的临床表现,蛰刺部位与局部反应和全身反应的治疗如下。

大多数膜翅目昆虫叮咬后会出现急性疼痛和局部肿胀,通常只需冰敷或冷敷、止痛、口服抗组胺药物、局部糖皮质激素软膏等对症处理,以减轻瘙痒、局部疼痛和肿胀。蜜蜂(非熊蜂)叮咬后通常会留下蛰刺,可用指甲或信用卡刮去,必须尽快去除,蛰刺毒囊通常在20-30秒内就会排空,而在最初的24-48小时内,强烈的局部炎症可能导致淋巴管炎性条纹,这些临床表现须注意与蜂窝组织炎鉴别。

较大区域的局部反应通常无特殊危险,除非蛰刺在舌头或咽部,累及面部或气道。如若局部反应面积大,或相关炎症反应导致大量问题,依据临床经验给予口服糖皮质激素或许有效。

叮咬部位的感染罕见,特别是在最初的两天。不推荐常规给予抗生素。而火蚁叮咬后有可能在1-2天后出现无菌性伪脓疱,小水泡须保持清洁,无须特殊处理,使继发感染的风险降到最低。

急性全身性反应通常在叮咬后迅速出现,但也可延迟数小时出现或呈双相出现,双相反应只占发作时间的20%以下,双相反应指在初始发作缓解后,复发相关症状后(通常≤8小时)出现初始反应。严重反应风险增加的因素有:蜜蜂蛰刺(风险高于它类膜翅目)、基础肥大细胞功能紊乱伴基线血清类胰蛋白酶升高、既往出现严重反应、心血管疾病史、服用β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。

β受体阻滞剂可加强肥大细胞介质的负性变时、变力作用,同时还可抑制肾上腺素的β受体激动效应。肥大细胞脱颗粒可释放神经肽和缓激肽,而ACE抑制剂会抑制它们的降解。过敏反应可出现一系列多器官系统的症状和体征,累及皮肤、胃肠道、心血管系统、神经系统、上下呼吸道等。过敏反应的特征为出现低血压或累及至少1个器官。

表1. 相关器官累及后的反应

累及的器官系统 相关症状和体征
神经系统 感觉世界末日、虚弱、头痛、头晕、癫痫发作
眼、耳、口

瘙痒、血管性水肿、鼻炎、流泪、和金属味觉

呼吸系统

声音嘶哑、吞咽困难、哮喘症状、窒息、发绀

心血管系统 心动过速、心律失常、低血压、心肌梗死、心脏骤停
胃肠道 恶心、呕吐、腹部疼痛和痉挛、腹泻
皮肤 瘙痒、荨麻疹、面色潮红、血管性水肿

 

 

 

 

 

 

 


总的来说,过敏反应症状出现越迅速,相关反应则趋向于越严重。过敏反应导致的死亡原因通常为上气道堵塞或心血管系统衰竭。

膜翅目昆虫引发过敏反应的治疗与任何其它过敏原导致的过敏治疗相同,同时也依据于相关临床表现。如出现过敏反应的早期征象,病人或同伴应及时注射肾上腺素,如果可以的话,注射部位为大腿中部前外侧的肌肉处,患者应及时转运至急诊科。肾上腺素的使用剂量为0.01mg/kg,溶液为1:1000(1mg/ml),成人的最大剂量为0.5mg,儿童最大剂量为0.3mg。过敏的即时治疗无肾上腺素的使用禁忌症,即使对既往有心血管疾病、高血压或使用β受体阻滞剂的患者。

如果患者症状持续存在、难以缓解或复发,可再次给予肾上腺素,一般间隔5-15分钟,大部分患者仅需要1-2次。当儿童尚未出现其他过敏反应,仅出现弥漫性荨麻疹的皮肤反应时,不认为这是过敏反应,一般无须使用肾上腺素。而对于难以缓解或复发的患者,推荐使用H1抗组胺药物——同时也可作为肌内注射肾上腺素的辅助治疗。

对于出现皮肤症状及其他反应的的所有患者,急诊科内的抗过敏治疗应给予肾上腺素,而对仅出现荨麻疹的成人,也可考虑使用肾上腺素。对于呼吸道的症状,应吸氧或吸入β受体激动剂。对于低血压患者,推荐容量复苏疗法,可快速静脉给予1-2升等张生理盐水(起始5-10分内,成人以5-10ml/kg,儿童以10ml/kg);尽管少有证据支持低血压患者使用糖皮质激素的有效性,但这类药物却经常使用。患者给予肾上腺素症状缓解后,应留观至少2小时,以防再发可能,出院嘱患者注意迟发过敏反应的可能。

2.长期治疗

2.1 避免接触

既往有全身过敏反应的个人应注意避免暴露于高危区域,如庭院、花园、垃圾桶、暴露于户外的食物或饮料;避免户外光脚或穿凉鞋步行,户外步行时应长袖、长裤、包住头部、戴手套等。对昆虫有全身过敏反应的患者及难以避免接触蛰刺昆虫的个人(如养蜂人),应处方予肾上腺素自我注射器((Auvi-Q:使用剂量0.15 mg—0.3 mg;Sanofi EpiPen:使用剂量0.3 mg; EpiPen Jr:使用剂量0.15 mg;Mylan Specialty或Adrenaclick:使用剂量0.3 mg ;Amedra制药:使用剂量0.15 mg)。

患者及儿童的看护人应随时携带肾上腺素自我注射器,接受肾上腺素自我注射器使用方法和时机的教育,以备叮咬时使用。某些情况下,抗过敏的治疗需要注射1次以上,因此可以考虑处方予两支或以上的肾上腺素自我注射器。而以下患者出现过敏的相对风险较低:既往只出现较大区域局部反应或皮肤反应、接受维持毒液免疫疗法、完成5年毒液免疫疗,对于这类患者,在与患者和医生讨论后,肾上腺素自我注射器的给予因人而异。

2.2 评估

既往出现全身性反应的患者应介绍至过敏专科医师—免疫学家,进行免疫测试或昆虫特定IgE体外测试,测试结果阳性的患者或可从皮下免疫疗法获益。仅出现较大区域的局部反应而无全身反应的患者不考虑此类测试,除非经常暴露或无可避免。

皮肤测试的毒液提取物主要来自蜜蜂、小黄蜂、白面大黄蜂、黄色大黄蜂和胡蜂。火蚁的毒液提取物无商业购买,但全体提取物有供。如患者有既往昆虫叮咬后过敏的明确病史,但皮肤测试为阴性,在免疫疗法前可以考虑再次皮肤测试或IgE抗体体外测试,特别对既往全身反应出现上气道阻塞或低血压的患者。

昆虫叮咬后出现全身反应1周内进行血清毒液特定IgE测试或皮肤测试可出现假阴性结果,这部分患者应在6周后再次测试,而鉴于某些患者因安全原因急需立即毒液免疫疗法,初次检测后等待6周可能不太明智。皮肤测试阴性的患者可能在下一次叮咬后出现全身性反应。某些叮咬过敏或可归因于亚临床的肥大细胞增多症,而非肥大细胞介导的。对昆虫叮咬后出现那严重反应的患者,专家指南推荐检测肥大细胞功能紊乱,检测基线血清类胰蛋白酶水平,某些情况下进行骨髓活检。

在美国,小小蛰刺挑战的不仅仅是昆虫叮咬过敏的标准管理,它还可导致全身反应,而测试后出现阴性结果并不妨碍再次出现全身过敏反应。

2.3 免疫疗法

患者符合以下情况可考虑皮下免疫疗法:既往因昆虫叮咬出现全身过敏性反应;皮肤测试阳性;毒液特定IgE抗体体外测试阳性。对仅出现过皮肤反应的成人,毒液免疫疗法的使用推荐意见并不一致,尽管美国过敏、哮喘和免疫学协会及美国过敏、哮喘和免疫学学会推荐使用。对既往因昆虫叮咬后出现孤立性皮肤反应的儿童(16岁及以下),由于随后风险较低,不推荐使用免疫疗法。

毒液免疫疗法同样不通常推荐于只出现较大局部区域反应的患者,因为此类患者出现全身过敏性反应的风险相对较低。但对于长期接触或无可避免的患者,免疫疗法或许有益,长期观察性研究的数据显示,免疫疗法后,此类人群局部反应面积及持续时间均减少。

对照试验显示皮下免疫疗法可明显减少昆虫叮咬后的全身过敏性反应,使其风险降到5%以下。对接受免疫疗法后仍出现全身性反应的患者,其反应通常较预治疗反应更轻。蜜蜂、小黄蜂、白面大黄蜂、黄色大黄蜂和胡蜂的毒液和火蚁的全体提取物均可用于免疫疗法。在美国,免疫疗法中通常使用的提取物为胡蜂科毒液制剂(各含小黄蜂、白面大黄蜂、胡蜂毒液100ug)。

毒液免疫疗法应至少维持3-5年,约80%-90%接受3-5年免疫疗法的患者将不再出现全身性过敏反应。有研究表明,5年期的免疫疗法较3年期更大程度地抑制过敏,且复发风险更低。暂无可靠方法鉴别何类人群在停用毒液免疫疗法后容易复发,但出现严重过敏反应伴休克或昏迷的患者复发风险较高。对于复发风险较高的患者,免疫疗法应无限期使用,尽管益处及成本效益仍未明确。

火蚁全体提取物免疫疗法的推荐与毒液提取物相同,但缺少治疗持续时间的相关数据,相关数据调查显示通常持续3-5年,而对于皮肤测试或体外测试阴性,部分医生则会中止治疗。

3.未知领域

对于停止免疫疗法后有复发风险的患者,尚需进一步的研究,以提高对此类人群的鉴别,从而区分何类患者会从持续治疗中获益。近期的指南对毒液过敏的测试基于全身性反应的病史,但半数因昆虫蛰刺死亡的患者发生于首次叮咬,对此类风险人群的鉴别仍需进一步的相关研究。

4.指南推荐

2011年,联合实践参考工作组代表美国过敏、哮喘和免疫学协会及美国过敏、哮喘和免疫学学会与过敏、哮喘、和免疫学联合委员会发布了昆虫叮咬过敏治疗的相关更新指南。本文中的推荐与指南的普遍一致。

5.结语和推荐

正如开篇所述的膜翅目昆虫蛰刺过敏患者,毒液免疫疗法是不仅是标准治疗,还可预防致命的过敏反应。肾上腺素是严重过敏患者治疗的首要药物。应告知既往出现过严重过敏反应的患者,接受肾上腺素自我注射器的是必要的,按需使用,或一次反应接受不止一次注射。