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循证医学时代的外科个体治疗
2019-07-19 05:46:45

各种原因,如解剖、器械及手术策略等都可能导致术中困难状况(difficult surgical situation),但术中困难的具体定义目前仍没有一致的观点,且外科手术一直是循证医学评估的一个难题。为此,外科专家Korenkov在2013年五月份的Ann Surgery中对这一问题展开了讨论。

文章将术中困难状况定义为,在每一个手术中出现的、会增加手术操作和术中术后并发症的状况。按照患者情况,将手术操作难度从低到高分为四级:Ⅰ级是理想病例(如操作容易、没有发生问题);Ⅱ级是较理想病例(可能会发生一些问题);Ⅲ级为难度病例(很难操作、有一些手术操作问题、认为比一般病例难处理);Ⅳ级是可怕的病例(每一步操作都如履薄冰)。

这种分类方法将可以用来进行术前、术中,术后的患者评估。尽管在麻醉学领域已经有完备的麻醉风险评估分级标准(美国麻醉协会麻醉师患者身体状况分级标准),但术中困难状况的分布和频率目前还不可知,并且缺少统一的定义和系统评估。这一点颇令人意外。相对于麻醉来说,外科手术的操作风险对患者的预后影响更重大,但外科学领域没有相应的风险评估体系。

在术中困难状况下,外科医生经常陷入进退两难的境地,要么是继续“不惜一切代价”完成既定操作,要么抛弃原有计划进行替代性的技巧或手术。选择第一个选项会增加术中及术后并发症风险。第二种选择可能风险较小,但是长期来看可能预后较差。例如,在外科肿瘤学领域,进行R1切除会导致早期肿瘤复发,而不进行这样的切除,患者术后则可能达不到预期治疗目标。

这种进退两难的现象很多见,促使我们应对以下几个方面进行讨论:外科标准及其偏差、外科专家的角色、外科临床研究关注焦点等。同时应建立对于术中困难状况的分类以及登记,包括其相对于标准外科操作偏差的可能性。

按照外科标准来考虑术中困难状况,对于标准的外科状况是有意义的,但不适用于具体的术中困难状况。标准外科手术可以想象成一条路的起点和终点。在外科课程上,这条路可以分不同的步骤并且有路牌存在。但是在外科难题的实际操作中,对于个体患者的操作难题仅有很少的几步。外科路漫漫,关键只几处。

以临床为例,我们来比较两名同样诊断为二期低位直肠癌的患者。第一名患者为81岁男性,BMI指数40kg/m2。另一名患者为56岁女性,BMI是21kg/m2。在肿瘤学、外科学和麻醉学上这两名患者都应采用同样的医学标准,但是明显第一例患者较难达到预期治疗标准。尽管如此,是否应该对第一例患者采取非标准治疗方式(例如腹部淋巴切切除术或者肠系膜下动脉的高位结扎术)还存在争议。

外科标准通常依照于外科专家的经验而存在。Korenkov曾在一本关于减肥手术的书中描述过这样的情形:二十名专家精心描述四种外科手术(胃旁路术、胃束带书、胃袖状切除术和十二指肠转位术)技术,每种术式由五名专家描述。在每一个术式中,每个专家每一步的描述都与其他专家有所不同,被称为“五个专家的角色”。这一发现表明,外科技术通常伴有很大程度的变异性,可以由减肥手术推演到所有外科亚学科中。

简而言之,理想标准的手术方式就像海市蜃楼,如果我们仔细深究,就会消失。循证医学的数据仅仅给出了基础的外科决策(例如 手术入路),一旦深入探讨,就将发现更多的细节和变异。因为术中情况更多是在术中做决策,是非标准的。个体化的外科手术经常因此不能纳入可比较的临床试验。

因此,在很大程度上,表浅的临床研究并不能搞清和解决临床外科困境。而且很多有关个体化的外科决策很少见,既往研究的样本量也不足以置信。作为替代方法,对外科手术中的难题进行登记可以收集相关信息,而登记的这些信息主要基于专家个人经验。

对这种信息登记的科学性分析应当关注于患者的治疗情况(“进程偏差”)和意料外的好坏结果(“结果偏差”)。虽然很多这种信息登记的目标是监控对指南和标准的依从性,但对治疗变异性及其潜在原因的探讨也是非常有意思的。这将有助于探索标准治疗外的替代治疗方式,并评估其在特定亚人群的有效性。最终,在手术之前确定手术风险也是很有必要的。

以此为基础,个体化的外科治疗应该这样进行:

1、按照可操作的外科标准进行推广的同时,也应提及非标准技术,这也应是应对外科手术困难状况的一种解决方式。

2、 对于手术操作难度进行严格的评估和分级应当成为手术决策制定的一部分。

3、术中困难状况的登记可能会促进外科训练以及医生之间的经验交流。