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Circulation杂志2015年3月24日刊登了最新一期的心电图挑战，本例患者出现多种QRS波，貌合神离。

病史回顾：患者58岁女性，既往有心肌梗死病史。心内科常规复查时发现轻度二尖瓣返流。患者平日口服阿司匹林抗血小板、氢氯噻嗪治疗轻度高血压。患者无明显症状，但是体格检查能闻及3/6级收缩晚期杂音，心尖部杂音最响亮。脉搏不规整，余无异常。

患者心电图如下所示：

你的答案是什么？

论坛高手的答案（请点击链接）

标准答案：患者为规律性不规则心律，有成组变化（例如：3个QRS波就有一次间歇）。每组里面第一个QRS波和第三个QRS波形态相同。V1导联的QRS间期延长（0.12秒），呈现RSR`的右束支传导阻滞图形（→）。I、V5、V6导联S波宽大（↑）。电轴极度左偏，-30°-90°（I导联QRS波正向、II和aVF导联QRS波负向）。II和aVF导联可见QS波，和患者陈旧性下壁心肌梗死一致，患者陈旧性下壁心肌梗死也解释了极度左偏的电轴，而非左前分支传导阻滞。

QT间期正常（420毫秒和420毫秒）。3个QRS里面的第一个QRS波之前有P波（+），且PR间期恒定（0.18秒）。I、II、aVF、V6导联P波正向。因此可以断定为窦性心律。3个QRS里面的第3个QRS之前也有P波（^)，但是II、III、aVF导联上P波倒置，PR间期为0.20秒。因此3个QRS里面的第3个QRS之前的P波不是窦性P波。尽管3个QRS里面的第一个QRS波是窦性P波下传的，而且和第3个QRS之前的P波形态一致，但是他们本质不同。

3个QRS里面的第2个QRS波(*)宽大（0.16秒），和第1个和第3个QRS波不同。宽大的QRS波合并不确定电轴通常是心肌直接激动导致，常见于起搏QRS波群、预激QRS波群（WPW模式）、室性波群。3个QRS里面的第2个QRS波不是起搏QRS波群和预激QRS波群（WPW模式），是室性期前收缩。之后的逆行P波是该期前收缩的QRS波经过房室结传导形成的。

之后的第三个P波是逆行P波下传形成的，称之为回波波群。回波波群一般见于提前激动的QRS波，若这种提前激动的QRS波之前没有P波，可以通过房室结逆行传导至心房，之后再下传至心室出现QRS波。因此回波波群可能见于交界波、心室波、起搏波。这些都可以逆行激动心房，进而下传心室。回波波群的形态和窦性是一样的，因为他们都是经过浦肯野氏纤维传导的。