经典病例

直肠癌脊髓髓内转移一例

2024-04-29 16:52:47

脊髓髓内转移（Intramedullary spinal cord metastasis，ISCM）是肿瘤的一项罕见并发症，肿瘤患者发生率为0.1%-0.4%。脊髓髓内转移约占中枢神经系统转移的2%-8.5%，占脊髓转移的0.9%-5%。

脊髓髓内转移最常见于小细胞肺癌患者，也可见于非小细胞肺癌、乳腺癌、肾癌、黑色素瘤以及淋巴瘤患者。时至今日，直肠癌引起的髓内转移依然十分罕见，在全球仅有为数不多的几例病案报道。

ISCM最常见的症状为进行性神经功能减退，总体预后较差，一半的ISCM患者在出现症状后3-4个月内死亡。然而，近年来由于影像诊断、显微外科以及放射治疗等方法的进展，ISCM的患者可以得到早期诊断与合适的治疗从而可以延长生存期并改善生活质量。

近期，来自韩国首尔的Kyung Ho Yang在Ann Coloproctol上报道一例经MRI确诊的，脊髓髓内转移并肺转移的进展期直肠癌患者，是韩国首例由直肠癌导致脊髓髓内转移的病案。

病史介绍

75岁老年男性，主诉3天前出现左足下垂与双腿麻木，伴有左下肢疼痛。近期无下肢外伤史。3天来上述症状迅速加重。4年前在肛门边缘发现2.5cm肿瘤确诊为直肠癌。结肠镜活检示中分化腺癌，予新辅助放化疗后行Mile’s手术治疗。

术中病理标本示肛门与直肠远端切缘均为阴性，并可见黏膜下纤维组织反应性上皮化生与非细胞粘蛋白。检出的20枚淋巴结均未见肿瘤转移（0/20）。之后患者一直处于无疾病状态，直至术后20个月行胸部CT扫描发现肺内多个转移结节（Fig.1）。

Fig.1 CT：胸部CT轴线视图（A）和冠状视图（B），显示双肺多发转移

予FOLFOX方案行姑息化疗（5-氟尿嘧啶、奥沙利铂、甲酰四氢叶酸），一线化疗后患者病情并未得到改善，因此予卡培他滨进行二线化疗。4个月后，肺内转移灶再次增大并出现新发结节。医生将化疗方案更改为FOLFIRI（5-氟尿嘧啶、伊立替康、甲酰四氢叶酸）。

肺内转移灶对三线化疗方案有效，但仅表现为转移结节的缩小并没有消失。患者病情稳定时间为11个月，之后患者对化疗耐受，病情持续进展。患者接受对症支持治疗时，突然出现左脚无力与双腿麻木。

查体发现患者下肢肌力严重下降（左下肢肌力2级，右下肢4级），但上肢肌力正常。患者双下肢麻木，左下肢由足扩展到左髋关节而右侧扩展到膝关节。双侧膝关节与踝关节腱反射丧失。左脚疼痛并伴有足下垂。

胸腰椎MRI显示胸12椎体环形强化结节病变（(0.9 cm × 0.9 cm × 2.8 cm），并且在胸腰椎水平显示膨胀的脊髓轮廓和弥漫性脊髓信号变化，意味着肿瘤髓内扩散或胸12处结节导致的上述变化（Fig.2）。患者脑脊液液检验结果未见异常，细胞学检查结果阴性。

Fig.2 脊椎MRI：（A）T2加权相显示胸12位置单一髓内结节；（B）T1增强加权相显示该患者胸12位置单一髓内结节伴环状强化影（箭头指向髓内转移结节）

立即予患者类固醇类药物以及放射治疗（累计照射剂量39Gy/13F）缓解症状。上述治疗后患者症状缓解一段时间，但病情迅速恶化并最终丧失意识。确诊ISCM4个月后患者死亡。

讨论

由直肠癌导致的ISCM极为罕见，迄今为止，英文文献仅报道过12例病案。韩国尚未有类似病案报道出现。根据韩国文献，从1995到2006年共记载12例ISCM病案，但这些病案均为由肺癌或乳腺癌引起的脊髓髓内转移。

目前有三种病理机制解释ISCM。鉴于ISCM患者同时存在肺转移与脑转移，支持了肿瘤转移通过同一条动脉发生的观点，因此血液传播是公认的最常见的传播途径。肿瘤细胞通过周围血管进行转移是血液传播的主要机制。另一条血液传播途径为椎静脉丛途径，从骨盆延伸至颅内静脉窦。

第二种ISCM病理机制为脑膜播种转移。肿瘤细胞渗透到血管,穿透脊椎线,最终侵入脊髓实质。第三者机制为转移至脊髓外、脑脊液以及神经根的肿瘤细胞的直接扩散。

该病例中患者存在多发肺转移但脑脊液检测阴性说明该患者脊髓髓内转移由血液传播导致。在一篇Ogino等人发表的文章中，八例直肠癌相关的髓内转移患者中有四例合并肺转移，说明直肠癌肺转移的病人较无肺转移的病人发生髓内转移的风险更高。

脊髓髓内转移患者通常处于肿瘤进展期合并其他器官的转移。特别的，25%-60%的患者在确诊脑转移时就已经合并脊髓髓内转移。相反的，在其他几项研究中，合并脊椎其他部位转移的病人很少发生脑转移。

由于当时没有针对该患者进行脑转移方面的相关检查，因此并不清楚该患者在确诊髓内转移时是否合并有脑转移。但是他并没有脑转移的相关症状。

肿瘤侵犯脊髓导致了髓内转移的一系列症状。由于脊髓压迫与脊髓转移的症状十分相似，因此仅从临床表现上区分肿瘤髓外转移或是髓内转移是十分困难的。ISCM的最常见症状就是肢体无力与麻木。

91%的ISCM患者表现为肢体无力其中82%的患者合并麻木。确诊前症状持续时间范围广泛,从1天到2年(中位数，52天)。该患者左足下垂与双下肢无力症状持续了三年。

目前ISCM主要通过影像学诊断。MRI识别脊髓病变的敏感性很高。因此推荐突然出现运动肌无力、感觉丧失或严重背痛的肿瘤患者进行MRI检查。根据相关研究，PET检查也有助于ISCM诊断。

当患者不能进行MRI检查时，PET是评估患者情况的一个手段。组织学检查并不是必须的，因为影像学检查的敏感性已经很高，并且ISCM患者一般情况较差。通过MRI就可确诊该患者ISCM。

ISCM患者预后很差。根据相关报道，平均生存时间为3个月，中位生存期为3-7个月。本例患者确诊为ISCM后生存期为4个月。不幸的是，由于ISCM是一种罕见的肿瘤并发症，针对ICSM的治疗指南尚未建立。

在某些病例中可以考虑手术切除的方法。这种治疗方法必须综合考虑多种因素，例如，包括患者的一般情况、身体条件、肿瘤大小、肿瘤数以及软脑膜的转移情况等。接受手术治疗的患者的生存期大约是其他患者的两倍。

由于这些患者的一般状态和身体条件较好，外科手术治疗可以看做是对一般情况良好的、单一脊髓髓内转移的患者的处理。对其他一些患者，一些保守治疗手段例如放疗、激素、化疗等可用来改善ISCM患者的生存质量。

接受保守治疗的患者中，50%的患者病情改善，28%的患者无变化，22%患者病情恶化。接受手术治疗的患者中，77%的患者病情改善，23%的患者无变化。激素治疗并不是单独使用的治疗手段，而且没有给患者带来额外的生存获益。

但在脊髓侵犯症状持续恶化的患者中，激素治疗可以缓解症状和神经功能障碍。针对化疗敏感的肿瘤，例如小细胞肺癌以及恶性血液肿瘤，化学治疗与放射治疗或手术治疗联合使用。一些进展期ISCM患者使用放射治疗手段，来抑制肿瘤并且延缓神经症状发展。

对放疗敏感的肿瘤，若能在症状出现早期就使用放射治疗可以得到最佳疗效。但放疗抵抗的肿瘤对这种方法无效。最近的一项研究显示，18例患者中的10例（56%）在放射治疗后神经症状得到改善、症状得到缓解，但没有一例患者病情获得完全缓解。

一些文献报道放射治疗使用的剂量为20Gy/5F到40Gy/20F。本例患者使用放射治疗联合激素治疗。这种治疗方法似乎在一段时间内有效，但患者症状持续恶化并最终死亡。尽管如此，由于手术治疗仅适用于少部分患者，放射治疗是ISCM患者的一个重要治疗手段。

总的来说，本例报告说明当患者出现脑转移或肺转移时，医师需要考虑到是否有脊髓髓内转移的可能。MRI和/或PET可以协助诊断ISCM。治疗手段包括手术切除、放射治疗和化疗。无论治疗与否，ISCM患者的预后仍然较差。