全髋关节翻修术中股骨近端缺损程度影响打压植骨重建后的中长期疗效

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全髋关节翻修术中股骨近端缺损程度影响打压植骨重建后的中长期疗效
2024-03-28 23:53:40

髋关节置换翻修术中常会遇到股骨近端不同程度的骨缺损,其解决办法之一为打压植骨联合骨水泥型股骨柄置换。研究表明即使在大段股骨缺损的病例中该方法也能获得良好的疗效,组织学检查及正电子发射断层扫描均证实术后有新骨形成。但由于目前在临床上该方法的应用相对较少,而且术中操作难度较大,因此容易导致术后早期失败,术中股骨骨折及术后假体明显下沉等并发症发生率较高。不同的病例可能存在不同程度的股骨骨缺损,而此前的研究大多并未考虑到不同程度股骨骨缺损对该方法重建翻修术后疗效的影响。Garcia-Cimbrelo E等最近在JBJS(Br)发表的文章对相关问题进行了研究,以探讨全髋关节置换(THA)翻修术中采用颗粒骨打压植骨联合骨水泥型股骨柄置换后的疗效是否与股骨骨缺损的程度相关。

该研究共纳入79例81髋THA翻修病例,术中均采用异体颗粒骨打压植骨重建不同程度的股骨骨缺损,然后以EXTER骨水泥型股骨柄进行置换。该组病例初次THA的原因大多为髋关节骨性关节炎,上次THA后至本次翻修的时间平均为11年(1-16年),其中45例为骨水泥型THA,36例非骨水泥型。翻修的原因大多为无菌性松动(70髋,86.4%)。55髋(67.9%)为首次采用打压植骨重建骨缺损。术中按Endoklinik分型法评定股骨骨缺损的程度,其中2型20髋,3型40髋,4型21髋。术后所有未再翻修的股骨柄假体随访时间平均为10.4年。所有病例均从后外侧入路进行手术,术中取出原假体并清除干净骨水泥碎屑、纤维膜等,然后根据骨缺损以及局部骨质的具体情况重建或加强后以异体颗粒骨打压植入并常规安放EXTER骨水泥型股骨柄假体,其中69髋为标准型股骨柄,另12髋为加长型股骨柄。应用Merle D’Aubigné-Postel评分法对相关的临床疗效进行评价,拍摄标准前后位及侧位X线片评价影像学结果,了解术中术后股骨骨折、假体柄位置、透亮线、假体下沉程度等相关情况。

该研究结果发现,术后终末随访时2型骨缺损病例的Merle D’Aubigné-Postel评分高于4型骨缺损者,且4型骨缺损病例中需要采用拐杖行走或存在跛行以及双下肢不等长的数量和程度均高于2型及3型骨缺损病例。术后共有12例需要再次手术,这12例患者均为3型或4型骨缺损者,而2型骨缺损病例无一需要再手术。以再手术为终点,术后14年时该组所有病例假体生存率为81.8%,其中2型病例为100%,3型为81.2%,4型为70.8%,如果排除术中并发症所导致的5例翻修病例,而以无菌性松动为终点的假体生存率达98.6%。由于金属网以及骨水泥的干扰,影像上对于异体植骨的重建和透亮线的判断比较困难,但相关检查仍发现56例患者有松质骨融合的现象,另有11例显示出骨皮质愈合。仅在6例病例中发现局限性骨质吸收。假体柄下沉高度在2型骨缺损病例平均为2.3mm,3型平均为4.3mm,4型则平均为9.6mm。程度较大的下沉主要发生在4型骨缺损者,但所有病例均无临床症状且所植入之异体骨均获得改建。

表1  病例资料及骨缺损情况
 

表2  手术相关资料及其与骨缺损程度之间的关系
 

表3  术中术后Merle D’Aubigné and Postel评分情况

表4  术中并发症与骨缺损程度之间的关系
 

表5  术后X片发现与骨缺损程度之间的关系

 
图1  44岁男性患者,a:该患者入院时X线片显示非骨水泥型全髋假体松动,上次THA的术前诊断为继发于髋臼骨折的骨关节炎;b:翻修术后1年前后位X线片结果;术后17年前后位(c)及侧位(d)X线片显示假体稳定,可见骨小梁重建。

 
图2  Kaplan-Meier生存分析显示每一型骨缺损病例术后以因任何原因为终点的股骨假体的总生存率。

 
图3  Kaplan-Meier生存分析显示所有股骨假体以无菌性松动为终点的总生存率。


图4  散点图显示术后出现假体柄下沉出现的时间分布情况

异体颗粒骨打压植骨重建股骨骨缺损翻修THA成功的关键之一在于植骨材料完全包容于骨髓腔中,并打压坚实。但这也更容易导致并发症,如出现股骨大转子相关问题、股骨髓腔穿破以及术中股骨干骨折等。而该组病例骨缺损程度与并发症发生率及术后疗效直接相关,其中2型骨缺损者没有发生与打压植骨相关的并发症,而3、4型骨缺损者术中术后并发症发生率较高,术后疗效相对较差。但作者也认为术中骨折等并发症主要与操作技术而非骨缺损程度有关,采用长柄假体亦能减少术后假体周围骨折的发生。术后发生的骨折均与假体松动无关。影像学上假体下沉亦与骨缺损程度相关,大多数明显的假体柄下沉现象均为3或4型骨缺损病例。

Garcia-Cimbrelo E等通过该研究认为,采用异体颗粒骨打压植骨重建股骨骨缺损行THA翻修能有效缓解疼痛,且理论上能重建骨量,总体上能获得良好疗效,是翻修THA时重建股骨骨缺损的有效方法之一。但对于Endoklinik 3型或4型骨缺损者则需要加强术前评估,并采用包括长柄假体等在内的多种方法以尽可能降低术中术后并发症的发生。

The extent of the bone defect affects the outcome of femoral reconstruction in revision surgery with impacted bone grafting: A five- to 17-year follow-up study

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