病案推理:69岁老年男性,白细胞增多伴颅内出血

医学资讯 » 血液 » 经典病例

病案推理:69岁老年男性,白细胞增多伴颅内出血
2024-03-28 18:29:05

第一部分

病史:患者男性,69岁,因左上腹疼痛,脾大,急性肾功能衰竭,高尿酸血症,血小板减少(血小板计数32000 个/ ul),白细胞增多(白细胞计数88000个 / ul)等表现入院。既往史:外院骨髓活检证实诊断为骨髓增生异常综合征(MDS),采用低甲基化疗药物地西他滨治疗;既往有房颤和心肌病病史,完全依赖心脏起搏器。入院神经系统查体正常。初步诊断考虑地西他滨治疗导致的肿瘤溶解综合征及MDS转化为急性髓细胞白血病(AML)。

采用羟基脲和白细胞分离术治疗以降低白细胞计数(住院期间白细胞最高为104000 / ul)。入院后3天,患者出现构音障碍和复视,请神经内科会诊。神经系统体格检查显示明显的左眼内斜视,外展受损 ;右眼内收受损;中等程度构音障碍,无失语。精神状态、视力、感觉、面部和肢体运动功能,反射,协调功能均正常。

思考题:

1.    基于神经系统查体结果,最有可能的病灶部位?

2.    此时应考虑何种神经系统诊断性检查?

第二部分

左眼外展受损,明显的内斜视提示左侧外展神经核(脑桥),外展神经(脑桥,蛛网膜下腔或海绵窦),或外直肌 (眼眶)受累。右眼内收受损提示右侧动眼神经(中脑),水平凝视中心(毗邻外展神经核的脑桥旁正中网状结构),内侧纵束(脑桥-中脑),或内直肌部分受累。构音障碍与眼球运动障碍提示皮质延髓束(脑干)或多部位受累。 

非增强头颅CT显示大脑半球,桥脑和小脑上部多个近皮层的出血性病灶,伴有血管性水肿,但无占位效应(图1,A-C)。由于安装有心脏起搏器而不能行MRI检查。经食道超声心动图检查显示无赘生物,肿块,血栓或者分流。根据白细胞计数104,000个/ ul和血小板计数33000个/ ul,诊断为多灶性白细胞淤滞性脑梗死(继发于血管淤滞的缺血)与出血转化。

图1. 非增强头颅CT表现

最初的非增强的头颅CT(A-C)显示双侧大脑半球,桥脑和小脑上部圆形出血性低密度病灶,伴有少量血管源性水肿。5天后,再次行非增强头颅CT(D-F)显示全脑,双侧小脑半球及脑干圆形低密度病灶的大小和数目均有增加。局部病灶周围相关的血管源性水肿也轻度增加,尤其是在左侧颞叶和脑桥。(A-C:住院4天时,D-F:住院9天时。)

思考题:

1.    对于伴有血管性危险因素且免疫功能受损的患者出现出血性脑部病灶,考虑的鉴别诊断有哪些?

2.    对于基础性全身疾病和神经系统病变,哪些额外的诊断性测试可能是有价值的?

第三部分

对于伴有血管性危险因素且免疫功能受损的患者出现出血性脑部病灶,考虑的鉴别诊断包括:出血性梗死(心源性脑栓塞,动脉/静脉血栓栓塞,血管炎,低灌注),脑脓肿(机会性细菌,真菌或寄生虫感染),弥漫性血管内凝血,血小板减少,脑淀粉样血管病,原发性或转移性恶性肿瘤,或交感神经相关性出血。

骨髓活检显示慢性粒细胞白血病。细胞遗传学检查均正常。尽管CD34检查显示原始细胞增加,但流式细胞仪检查显示无原始细胞增加。病理组织学检查发现与慢性粒细胞性白血病(CML)相一致,并与MDS的诊断并不一致。也没有证据显示是MDS转化为急性白血病。

腰椎穿刺显示23mmH2O,12个白细胞(89%为嗜中性粒细胞,7%为淋巴细胞,4%为单核细胞),21个红细胞,葡萄糖90mg/dl,蛋白质26 mg/dl。细胞学检查无恶性肿瘤征象。由于细胞数不足未行流式细胞术检查。真菌,细菌,分枝杆菌,病毒培养和PCR反应均为阴性。

除采用羟基脲和白细胞分离术以降低白细胞计数外,采用地塞米松4mg,q6h治疗以减少血管源性水肿。尽管白细胞明显减少,但5天后仍发生了神经功能恶化,出现意识混乱,嗜睡,构音障碍恶化,左侧面瘫,和左上肢共济失调。

思考题:

1.    考虑到进行性神经系统症状恶化,下一步应立即采取的措施是什么?

2.    考虑到白细胞淤滞性梗死的不典型病程,并且感染性检查阴性,为明确颅内病灶的病因,还需进行哪些额外的诊断性检查?

第四部分

再次行头颅CT检查显示双侧大脑,小脑和脑干圆形低密度病灶大小和数量均有增加(图1,D-F)。局部病灶周围血管源性水肿加重,伴有坏死改变。

尽管采用了白细胞分离术,然而出血性脑部病灶仍在继续进展,这些不支持白细胞淤滞性梗死伴出血转化。更强烈支持机会性感染或白血病脑转移。病人仍然没有出现发热,脑脊液或血清学检查也没有明显的感染证据。右额叶表浅脑部病变活检显示恶性血管周围浸润,以及慢性粒细胞白血病转化为急性粒细胞白血病(图2)。 考虑到弥漫性中枢神经系统白血病转移预后较差,患者及其家属要求姑息治疗,患者1周后死亡。

图2. 患者颅内病灶活检的组织病理学表现

(A)苏木精 - 伊红染色显示血管(箭头所示)与血管周围恶性浸润。 (B)髓过氧化物酶染色阳性明确为恶性髓细胞。(C)CD34染色阳性明确为未成熟粒细胞(即急性髓细胞白血病)。

讨论

白细胞增多通常被定义白细胞计数>100 ×109/L,AML患者的发生率为10%-20%,急性淋巴细胞白血病患者发生率为10%-30%。白细胞增多的患者由于颅内出血和呼吸衰竭的发生(即症状性白细胞增多)其早期死亡风险增加。白细胞淤滞症是以出现高浓度的原始白细胞为主要特征,其诊断基于高浓度白细胞淤滞及组织缺氧症状的出现,因为活检存在风险常常不需要病理诊断。其通常被认为是医学急症,多见于循环中原始细胞数量增加的AML患者或慢性粒细胞白血病患者中。

症状性高白细胞淤滞症的病理生理基础是由于白血病性血栓出现或聚集在关键性终末器官的血管床中,导致血量减少,出现组织灌注降低的症状。白细胞淤滞症的临床表现是呈器官依赖性的。肺部白细胞淤滞症患者会出现呼吸困难,胸痛,低氧血症,胸部X线检查显示弥漫性间质或肺泡浸润。

神经系统表现包括头痛,精神混乱,恍惚,昏迷,颅神经缺损,缺血性卒中,颅内出血,视网膜出血等。发热是常见症状,培养通常为阴性。 弥散性血管内凝血(DIC)也是很常见的,见于30%-40%的AML患者中。

继发于白细胞淤滞症的死亡率很高,白细胞增多的严重程度与死亡率无关。尽管采取了充分的降白细胞治疗,仍可能发生临床恶化。约20%-40%的白细胞淤滞症的患者在第一周内死亡。出现呼吸窘迫或神经系统受累的患者预后更差。一项研究显示既有呼吸系统,又有神经系统症状的患者第一周死亡率高达90%。

采用羟基脲,诱导化疗,或白细胞分离术可促进白细胞减少。开始治疗后24-48小时内预计会出现白细胞计数减少。自从20年前开始白细胞分离术治疗起,其目前仍是治疗症状性白细胞增多症的主要方法。虽然白细胞分离术可有效降低白细胞计数,但治疗可能不会改变患者的整体死亡率或逆转疾病的临床结局。白细胞分离术可降低AML患者早期死亡的风险和白细胞增多的情况。

本例患者中,在白细胞增多的情况下出现颅内出血提示为白细胞淤滞性缺血性梗死伴出血转化,但患者在采取成功的白细胞分离术后病情仍继续恶化。尽管降白细胞治疗后也可出现临床恶化,但继续出现新的神经系统症状提示需要寻找其他的病因。最终,颅内病变活检证实为其他的颅内出血的机制,即由于急性白血病累及中枢神经系统/转移瘤。

虽然急性白血病中枢神经系统受累的情况并不少见,但硬脑膜和软脑膜受累比血管周围或脑实质受累更常见。证据表明,白血病细胞直接从颅骨浸润进入静脉周围的动脉外膜组织,后者起到连接颅骨与硬脑膜和蛛网膜的作用。因此,白血病中枢神经系统浸润往往遵循着由浅入深的进展方式,脑膜受累往往比脑实质受累更常见。

软脑膜浸润的特点临床特征是出现颅神经病变,头痛,意识状态改变,由于神经根受累也会出现放射痛。治疗包括放疗,鞘内化疗或采用有足够脑脊液药物水平的全身化疗药物,如甲氨蝶呤或阿糖胞苷。

急性/慢性白血病和骨髓增生性疾病也能产生由骨髓前体细胞形成的脑实质内实性肿瘤。这种肿瘤被称为绿色瘤(也被称为髓细胞肉瘤或粒细胞肉瘤)。绿色瘤在多种类型的组织中均可产生,但中枢神经系统受累极少见。所有急性白血病患者出现出血性并发症的发生率约为20%。治疗是采用大剂量糖皮质激素和全脑放射治疗。

该病例不仅显示了白血病中枢神经系统转移的少见表现,也凸显了在免疫功能受损的肿瘤患者中多发性颅内病变扩展鉴别思路。 尽管患者进行了成功的降白细胞治疗,但当患者出现进行性神经系统症状恶化时,就需要重新考虑最初脑白细胞淤滞症伴出血性梗死的诊断。病灶活检使我们得到了正确诊断 ,即急性髓细胞白血病伴中枢神经系统受累/转移。该病例也说明了多学科协作,认真和系统检查患者,以及纳入新的临床信息得到正确诊断的价值之所在。

首页

医生

咨询

商城

我的