经典病例

雀占鸠巢：一例少见原因所致呼吸衰竭

2024-04-29 11:59:17

因食管裂孔疝所致的呼吸衰竭，临床较为少见，来自英国剑桥市Addenbrookes医院内科的Elaine Soon医生等近期在Thorax上报告了一例，今编译如下：

患者男，92岁，因为极度呼吸衰竭而就诊。胸片（图1A）显示其右下胸内有阴影及胸内胃泡。急诊CT显示胸内阴影为一个巨大的食管旁型食管裂孔疝，疝内容包括了患者的胃、脾和横结肠（图1B和C）。由于存在胃扭转，施行鼻胃管引流胃减压术未能成功。

图1，（A）：胸片显示胃泡出现在胸腔内。（B）和（C）：CT影像显示胃（标识i）、横结肠（标识iii）、脾（标识iii）进入胸腔内。（D）和（E）：显示腹腔镜胃扭转还原术和胃固定术。（F）：出院前胸片。

随后，患者接受了腹腔镜胃扭转还原和胃固定术（图1D和E）；通过经皮胃造口术将患者的胃固定在隔下。术后患者逐渐康复并出院，且一年后身体仍很好。图1F为其出院前拍摄的胸片。

食管裂孔疝是指胃（偶尔是其它腹腔内脏器）通过膈右脚异常宽大的食管裂孔突入胸腔所致的疾病。可分为以下4型：

①滑动型（Ⅰ型）：表现为患者的贲门向上滑入纵隔；②食管旁型（Ⅱ型）：表现为胃前壁或更多组织突入纵隔，但胃与食管连接部分仍位于膈下；③混合型（Ⅲ型）：患者同时具有上述Ⅰ型和Ⅱ型的特征；④巨大食管旁型（IV型）：患者一半以上的胃，偶尔还有其他腹部器官均进入纵隔。

长期存在的巨大食管旁型裂孔疝如果不及时治疗，可因胃扭转而导致病情的突然恶化；此类患者还可能出现严重胃食道反流，因线性胃溃疡（Cameron溃疡）导致的隐匿性胃肠道出血，胃组织胸内嵌顿、绞窄或穿孔等。通常，一些比较年轻和健康的患者对此类疝有较强的耐受力，以致其最终因胃穿孔而出现伴有呼吸困难和胸痛的严重脓毒症。

此类患者不典型的症状包括癫痫发作（因持续呕吐所致的电解质紊乱引发），呼吸衰竭，吸入性肺炎和急性餐后心力衰竭（因心脏压迫所致）等。因此，推荐对长期存在的巨大食管旁型裂孔疝进行择期修复。

然而，在类似本例的情况下，即使患者年老且虚弱，也可以将急诊腹腔镜手术作为挽救其生命的方法。

本例患者提示我们，呼吸困难及肺部阴影也可能由食管裂孔疝引起，在鉴别诊断时，应想到该病的可能。