临床综述

临床综述：肥胖患者的围术期处置和管理策略

2024-05-01 17:54:14

肥胖是最常见的健康问题之一，肥胖骨科患者比例也在逐年增加。肥胖与其他内科基础病如糖尿病、心血管疾病、肺部疾病、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停等有着密切的关系，这些都影响围手术期、术后管理与术后疗效。美国学者William M等综述了肥胖骨科患者的围手术期处置与管理，发表在近期的JAAOS上，现将全文摘译如下。

肥胖诊断标准

肥胖的定义：体重增加导致体内脂肪堆积过多而影响健康与降低寿命。BMI是判断肥胖使用最广泛的指数（如表1）。在肥胖儿童与成人中，与BMI相比，腰围已证实是预测健康风险更可靠指标，腰围身高比预测心血管风险可能是更有效的筛查指标。在运动员中，体脂比筛查健康体重更有效。其他一些研究机构使用指标如生物电阻抗分析、双能X线吸收、CT等较难在基层推广。
表一肥胖BMI诊断标准

肥胖与内科基础病

糖尿病

血糖控制的重要性已得到充分认识。2010年美国糖尿病协会增加糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%为诊断糖尿病标准之一。血糖控制与术后感染有着密切关系。Berrington de Gonzalez等人研究发现两次或以上血糖≧200 mg/dL是术后30天感染的独立危险因素，包括在非糖尿病患者中。理想术前状态控制HbA1c<7%，减少感染并发症。

心血管与肺疾病

高血压是关节置换术后心肌梗死独立危险因素，使用7天ß-阻滞剂可降低心血管缺血事件与住院期间死亡风险。美国心脏协会推荐术前使用ß-阻滞剂，剂量依据血压与心率。虽然围手术期使用ß-阻滞剂存在争议，特别是在低风险心血意外患者，但肥胖且高风险心血管意外患者考虑使用。

代谢综合征

代谢综合征关联一系列内科代谢紊乱，增加心血管疾病与糖尿病风险。典型特征是胰岛素抵抗、腹性肥胖、高血压、血脂异常。共同的病理基础是胰岛素抵抗，过多的脂肪酸将导致胰岛素抵抗；这些微环境影响各个脏器，形成血凝与促炎环境。

美国外科医师学会回顾性分析了20845例非心脏手术代谢综合征（mMetS）患者显示mMetS增加术后30天内死亡率、恶性心血管事件、肺部并发症、急性肾损伤、脑中风、伤口并发症、败血症风险。此外，mMetS患者随着肥胖等级恶化术后疗效。代谢综合征也是增加住院时间、非常规出院、增加费用、腰椎融合与髋膝关节置换术后并发症的独立危险因素。

阻塞性睡眠呼吸暂停

肥胖患者常合并阻塞性睡眠呼吸暂停，影响术后并发症。这个简单自问自答卷（STOP BANG测试如图2）可评估预测患者术后是否需要吸氧、持续气道正压通气。

图2 STOP BANG测试

肥胖与骨性关节炎

OA患者往往合并肥胖。与正常BMI相比，BMI>30者需全膝置换风险高8.5倍，BMI>35者高18.7倍，BMI>40者高32.7倍。以往研究已证实肥胖与OA发生有显著相关系，相关解释理论包括生物力学负荷、肌肉弱化脂肪增加、慢性低毒性系统炎症、代谢综合症。

肥胖与创伤

肥胖者趋向于某种特定的肌肉骨骼损伤模式。在42304例成人横断面分析中发现与正常体重人相比，BMI在25-30者肌肉骨骼损伤几率高15%，BMI≧40者高48%；低能量膝关节脱位率更高，常合并需修复的腘动脉损伤；踝部骨折发生率更高且更严重。

对于儿童患者，Backstrom等人发现肥胖者需手术处置的骨盆骨折、双侧胫骨骨折、股骨骨折多于正常体重者。横断面分析913178例2-19岁者发现过重或肥胖者下肢骨折与疼痛的几率明显高于正常体重者。儿童高于同龄85%百分位体重时急性踝扭伤后症状更可能持续6月。股骨头骨骺滑脱与“O”型腿常发生于肥胖儿童。

肥胖与多种肌肉骨骼疼痛综合症相关。肥胖是疼痛的独立危险因素。老年肥胖者慢性疼痛风险几乎翻倍，包括肌腱炎、筋膜炎、纤维肌痛。儿童肥胖者腰部与下肢痛更常见，特别是膝、踝关节。

肥胖患者围手术期处置

术前准备

术前计划需考虑肥胖者所有特殊需要。一般包括术前评估、电解质、血液分析、血糖、心电图，肾功能等，若心电图出现任何心力衰竭征象需完善心脏彩超。

麻醉

肥胖患者解剖与功能上的差异影响体位与麻醉管理。一些限制胸廓与腹部运动与通气的体位如侧卧位、截石位、俯卧位等往往肥胖患者能以忍受。一些措施可提高肥胖患者体位耐受性，如俯卧时垫高胸部、骨盆使腹部悬空，全麻时肩部垫高等。条件允许下尽量时肥胖患者清醒时自行摆体位。

解剖上差异影响麻醉如寰枢、颈椎运动有限，颈部短粗、颏下脂肪垫厚、过度组织坠入口腔与咽部。功能上不同如余气量减少、换气-灌注比例失调、肺不张、有效余气量减少。因部分或完全关闭口咽通气管、皮质觉醒、血气波动，阻塞性睡眠呼吸暂停增加麻醉难度。

这些解剖与功能的差异使得面罩通气与插管困难。预计面罩通气与插管困难时应选择其他麻醉方式。预计面罩通气与插管困难包括：mallampati分级Ⅲ或Ⅳ、下颌前突有限、张口<3cm、甲颏距离<6cm、 bmi="">25。

椎管内麻醉对呼吸、睡眠模式影响很少，肥胖患者使用较好但仍需注意交感阻断易扩散至更高平面。其他一些麻醉，肥胖患者也存在问题如麻醉失败率高、体表定位困难、剂量控制等。

术后管理

肥胖是静脉栓塞、肺栓塞的独立危险因素，因此推荐术后物理与药物预防。虽然文献研究提示常规抗凝药物剂量对于肥胖患者可能不足，但仍无正式的预防肥胖患者DVT推荐剂量。Davidson等人研究（>40,000例患者，约1/3BMI≧30）目前推荐肝素剂量预防DVT疗效与BMI无关，每天10mg皮下注射磺达肝素在肥胖患者安全、有效。

一项TKA病例对照研究发现肥胖并不是静脉栓塞的独立危险因素，也不影响常规抗凝药物的疗效；危险因素是双侧TKA、术后第2天无走动。其他一些研究发现常规肝素剂量对于肥胖患者是无效的。虽然肥胖患者的剂量调整仍缺乏前瞻随机性研究，肥胖患者使用高于常规剂量的肝素可降低DVT发生率且不增加血液并发症。目前美国临床药物学会建议肥胖患者可考虑使用超常规剂量，但必须检测抗凝血因子Xa水平。

骨科肥胖患者术后疗效

无基础病的前提下，BMI增加不意味着术后疗效不佳风险增加；相反，除了静脉栓塞，文献显示常规手术术后肥胖与并发症少、死亡率低相关。但肥胖合并代谢综合征显著增加并发症风险。骨科肥胖患者术后疗效仍不明确，具体BMI或并存病提示术后不良仍未达成共识。

关节置换

虽然与正常体重相比，肥胖患者TJA并发症发生率较高，特别是感染，但是很多临床研究的结果显示两者临床疗效并无差异，只是肥胖患者可能康复较为缓慢。

与正常体重比，肥胖甚至超级肥胖者术后功能有更好的改善，可能原因是术前功能更差。Suleiman等人回顾性研究约2000例TJA显示肥胖与正常体重围手术期并发症无差异。美国膝髋协会回顾研究显示肥胖（BMI>30）增加TJA围手术期并发症，特别是难处理并发症。与正常体重相比，一些文献显示肥胖减少假体使用寿命，其他文献显示两者无差异；在住院时间、手术时间、费用等方面也是类似结论。

多数医生不推荐对肥胖患者限制TJA。McElroy等人研究显示病态肥胖患者TKA假体寿命更短、疗效更差，建议BMI≧40需医生帮助指导决策；Amin等人得到类似结论，推荐BMI≧40时行TJA需术前减肥。美国膝髋协会已得到类似结论，推荐给BMI>40患者术前告知，对BMI>50告知并发症风险可能高于TJA疗效，建议BMI>40推迟手术，特别是存在并存病。

因关节疼痛而不运动与肥胖有关，TJA常被认为术后可帮助患者减重，但是多数患者TJA后体重无减轻。

全肩、踝关节置换术后与肥胖的研究甚少，基于TKA、THA研究相关信息：肥胖患者并发症发生率高，但多数全肩、踝置换后缓解疼痛、恢复运动方面是有效的。

脊柱

多数文献报道肥胖增加脊柱术后并发症，特别是感染，但一些文献报道并不增加并发症。与正常体重相比，术后功能得分肥胖患者更低，但术后满意度与自我改善更高，治疗有效性上肥胖患者更高。肥胖患者椎弓根置入更难，但与正常体重相比，微创术后疗效、并发症两者无差异且良好。

Mehta等人推荐皮下脂肪厚度预测颈、腰椎融合术后感染优于BMI。一般共识即使并发症高，肥胖患者脊柱手术仍是有利的，但具体BMI上限避免何种脊柱手术仍不明确。

创伤

肥胖患者创伤治疗是困难的，因免疫改变与创伤后代谢反应，有更高的多脏器衰竭、急性呼吸窘迫综合征、感染、ICU与住院日、费用、死亡率等。肝功能、血糖及复苏过程都应得到检测与重视。肥胖患者往往透视、摆体位、内固定选择困难。

肥胖患者膝关节脱位往往是低能量损伤，注意常合并神经及需要修复的血管损伤，并发症发生率高；脱位后韧带损伤手术治疗困难，但术后主客疗效可。数个研究显示肥胖增加骨盆髋臼术后感染；肥胖患者肱骨近端骨折、下肢骨折术后康复慢，需短期辅助器械康复。

Backstrom等人报道与正常体重相比，肥胖儿童下肢骨折更严重，更多需要转专科中心处置，在院死亡率更高。Lee等人报道约300例儿童长骨骨折显示肥胖儿童与正常体重相比恢复活动时间并没有延迟。