暴力冲动行为

冲动行为(impulsive behavior)指突然产生、通常导致不良后果的行为;暴力行为(violent behavior)指故意造成财物或他人身心伤害的行为，攻击对象可以是自己、他人或物体。对他人的攻击包括：躯体攻击和性攻击，可造成致伤、致残、致死的后果。对物体攻击可引起经济损失。除了显现的具体行为外，冲动和暴力倾向尚可表现为潜在行为，如威胁性言语或姿态。WHO(2002)对暴力行为下了一个更为宽泛的定义：“威胁要使用或已确切故意使用针对自身、他人、特定人群或特定社会的武力或权力，导致或者极有可能导致损伤、死亡、心理伤害、畸形或生存条件被剥夺”。

2000年全球与暴力相关的死亡率估计为28.8人/10万。暴力冲动行为实质上并不是一个精神症状，正常人亦可为之，由心理或精神障碍所致的暴力冲动行为，体现了价值观紊乱下的攻击驱力，这类行为的高危人群多为初发精神病患者、物质滥用者和人格障碍患者。而且暴力的受害者也易出现心理行为问题，所以，暴力冲动行为是需要精神科紧急处理的情形之一。需要指出的是，大多数精神障碍患者不会有暴力冲动行为，涉及精神障碍患者的暴力行为的统计数据，往往是极少数患者的反复的暴力行为。

病因

本病的发生是对于某一明显的处境变化或应激性生活事件所表现的不适应反应，或患严重躯体疾病引起的生活适应障碍。

预防

对暴力冲动行为的处理步骤如下：　

(一)冲动和暴力行为的评估：　　

先评估冲动和暴力行为发生的可能性，如有无冲动和暴力行为史，有无酗酒或吸毒史，目前状况如何，有无自控能力降低的精神障碍史，有无外表怪异、携持凶器、激越、敌意，检查中有无动作增多、易激惹、多疑、声音高昂、辱骂言语或威胁言语等。其中，与目前潜在暴力最相关的危险因素是患者有无冲动和暴力史。其次，评估暴力意图的强烈程度及行动计划。第三，评估冲动和暴力行为可能招致的危害，以便采取干预措施，包括警告可能受暴力威胁的第三方。　

(二)非药物性干预措施：　　

1.一般的安全技巧：　　

与对方保持一定的距离，避免直接的目光对视(具对抗性)，不要随便打断患者的谈话，要有安全的逃离通道，及时发现患者愤怒的迹象，取走患者携带的危险饰品如眼镜、耳环、打火机等。　　

2.检查技巧：　　

避免给患者过度的刺激(声响、强光)，予以足够的个人空间，尽量保持开放的身体姿势，尊重、镇静、耐心、认可患者有意义的感受，向患者表示随时随地的帮助意愿，多作言语安抚和教育指导(症状、用药、不良反应)以减少患者对治疗的恐惧，劝阻患者停止暴力行为无效时，则予身体约束，必要时予入院约束保护。　　

(三)临床干预：　　

快速镇静(rapid tranquilization，RT)是迄今最为常用的干预冲动和暴力行为的药物。传统的RT方法是在较短时限内给予患者一定剂量的抗精神病药物，如氟哌啶醇、氯丙嗪肌肉注射。近年来，为安全起见，临床上倾向于在RT时使用苯二氮卓类药物，如氯硝西泮、劳拉西泮等。尤其对初次发病者，或既往用药情况不详者，使用苯二氮卓类药物比较安全。目前最常用的RT疗法是：反复肌注劳拉西泮或氟哌啶醇或交替注射劳拉西泮和氟哌啶醇。电痉挛治疗也可用来快速控制冲动和暴力行为。　　

(四)暴力发生后的对策：　　

做好冲动和暴力行为的详细记录以备案。　　

(五)长期治疗：　　

主要是原发疾病的治疗，如精神分裂症，用抗精神病药物治疗;心境障碍用抗躁狂药或抗抑郁药治疗;癫痫患者予以抗癫痫药物治疗;器质性精神障碍引起的冲动和暴力行为，应治疗原发疾病。丙戊酸盐和卡马西平可能对有冲动和暴力行为的癫痫、精神分裂症、人格障碍有一定疗效;锂盐可能对精神发育迟滞的成年人的攻击行为有效。行为治疗对慢性精神分裂症和精神发育迟滞患者有效。长期的心理治疗适应于非精神病性患者，如虐待配偶的患者，可予夫妻治疗。

检查

与暴力冲动行为有关的精神症状包括：妄想、思维逻辑障碍、幻觉、病理性激情、意识障碍等，其中以妄想最多见。具体的行为类型包括：骂人或叫喊、言语威胁、对财物攻击、对他人身体的攻击。攻击对象最多为亲属，其次为亲密朋友、熟人、同事、邻居。患者一般事先已对受害者抱敌对态度。

鉴别诊断

暴力冲动行为的鉴别诊断：　　

(一)精神分裂症：　　

一般认为精神分裂症的冲动和暴力行为是受到幻觉或妄想的影响下发生的，其中以被害妄想最多见，继以出现惧怕或“自卫”的心理;其次是嫉妒妄想和命令性听幻觉;非妄想型者冲动和暴力行为是精神病性紊乱和精神运动性兴奋所致。症状明显，精神分裂症诊断易于作出。　　

(二)心境障碍：　　

躁狂症患者可发生冲动和暴力行为，常见于急性躁狂状态，患者因激惹性增高，要求未得到满足、活动受到限制所致。抑郁症患者可以出现怜悯杀亲(pity murder)，即害怕自己的罪恶连累亲人或者自己死亡后子女无人照顾可怜而杀死亲人(通常是年幼的子女)，然后再自杀，故又称为扩大性自杀。抑郁症还可以出现间接自杀，即通过杀人来达到对自己判处死刑的目的。　　

有冲动和暴力行为的躁狂症诊断不难，因为躁狂症状容易识别。有暴力行为的抑郁症易误诊为精神分裂症，需认真鉴别，发现抑郁症状群是鉴别诊断的关键。　　

(三)器质性精神障碍：　　

脑器质性精神障碍，无论是急性的(如谵妄、头颅外伤)、还是慢性的(如痴呆)，均可致冲动和暴力行为。通常具有突发性、紊乱性、波动性和突然消失的特点，可能由于患者判断能力下降或意识障碍或病理性激情所致。其中，癫痼性精神障碍可在意识模糊时发生冲动和暴力行为，而癫痫性人格改变的患者因固执、记仇而易发生冲动和暴力行为。内科疾病也可出现暴力行为，如缺氧、甲状腺功能亢进，一般而言，该行为与原发躯体症状呈平行关系。　　

(四)精神活性物质滥用：　　

安非他明、可卡因、酒精等物质滥用常与暴力攻击有关，尤其在戒断时攻击行为明显。酒精依赖者发生暴力行为的终生几率为46.5%，较正常人高10倍以上。醉酒时患者处于“去抑制”状态，患者的情绪不稳定、判断受损、控制力削弱，容易导致冲动和暴力行为。而突然戒酒，又可使患者处于易激惹或谵妄状态，容易发生冲动和暴力行为。物质依赖患者的冲动和暴力行为常常发生在渴求得到药物或毒品遭到拒绝时，可卡因过量可致躁狂样谵妄状态，出现严重暴力行为。长期的酗酒史或吸毒史有助于本病诊断。　　

(五)精神发育迟滞：　　

患者通常对事物判断和理解较幼稚、对外界应对技巧不足、冲动控制能力较差，若处于应激状态时，可产生冲动和暴力行为。患者的攻击通常缺乏计划性，且难以预料;但攻击对象更多指向物体。诊断多不困难。　　

(六)人格障碍：　　

反社会型人格障碍发生暴力行为的终生几率为50.1%，高于物质依赖者，而后者往往合并人格问题。反社会型人格障碍的诊断标准之一就是对暴力攻击的控制能力差。边缘型人格障碍者也易爆发冲动攻击，不过其攻击更倾向于指向自身，作为操纵他人的一种手段。　　

(七)偏执性精神病：　　

患者有可能对其妄想中的人如受其嫉妒的配偶或钟情者采取攻击行为，妄想的系统性和内容固定性、人格相对保持完好是这类精神病的特征。　　

(八)家庭暴力：　　

主要是配偶虐待和儿童虐待。这类丈夫的特征是自我评价低，而且与妻子在经济、性等方面有矛盾。　　