发作性眩晕

发作性眩晕

是一常见的内耳机械性疾患,占所有眩晕症的20%左右,也是约半数耳源性眩晕症的原因。此病虽然为耳科疾病,但常在神经科首诊,且多误诊为椎-基底动脉供血不足、颈性眩晕而延误了治疗。眩晕是目眩和头晕的总称,以眼花、视物不清和昏暗发黑为眩;以视物旋转,或如天旋地转不能站立为晕。

病因

早期的研究认为是嵴帽沉石症或管沉石症。该学说推测椭圆囊囊斑上的耳石因感染、外伤或变性等原因而脱落,因解剖位置的缘故多沉积于水平半规管中。头位变化(低头或抬头)使水平半规管处于水平位置,转头致使耳石碎片在管中受重力作用而移动。因其比内迷路淋巴比重大,产生“拔塞效应”,使壶腹嵴发生位移,刺激前庭神经,产生眩晕。

该学说可以很好地解释各种临床特征:耳石碎片有惯性才出现潜伏期;头位变化停止后不久,耳石碎片也停止移动,眩晕呈短暂性;头位回复原来位置,耳石碎片再次反方向移动,产生又一次眩晕;多次运动后,“拔塞效应”减弱,出现疲劳现象。但大多数患者无明确病因,17%的患者起病前有头外伤史,15%有前庭神经元炎史(可在炎症后2周~8年内发生),少数可有椎基底动脉供血不足史。目前仍认为管沉石症是主要的病因。

预防

治疗以管石复位治疗为主。该疗法的有效率为71%~92%。一项随机对照试验证明管石复位治疗的有效率为89%[11]。针对受累不同的半规管分为两种复位法。

Epley手法(针对后半规管耳石症):

①患者坐于治疗台上,在治疗者帮助下迅速取仰卧悬头位,并向患侧扭转45°。

②头逐渐转正,然后继续向健侧偏45°。

③将患者头部连同身体向健侧翻转,使其侧卧于治疗台上,头部偏离仰卧位达135°。

④坐起,头前倾20度。完成上述4个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min。

Barbecue翻滚法(针对水平半规管耳石症):

①患者坐于治疗台上,在治疗者帮助下迅速平卧,头向健侧扭转90°。

②身体向健侧翻转,使面部朝下。

③继续朝健侧方向翻转,使侧卧于患侧。

④坐起。完成上述4个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min。

多数研究者的经验是转动角度大、速度快、引发出眼震则效果好。初次治疗无效者,可反复多做,效果亦好。传统的管石复位治疗要求患者在治疗后2天内不能躺下,以避免耳石碎片流回半规管。但近来也有报道在治疗后患者躺下也有与传统方法相同的疗效。采用特殊的转椅缓慢转动可以避免治疗时发生眩晕。用震荡器震动乳突部,可使耳石碎片从膜或管壁上脱落或崩裂,有助于碎片转出半规管。有报道对经管石复位治疗无效者行Semont法锻炼,疗效与管石复位治疗相当,但此法患者常常难以接受。各种治疗无效者可考虑行半规管阻断术治疗。

预后:BPPV的预后良好。每年约有10%~15%的复发率,对管石复位治疗的反应仍好。少数患者可以自行缓解,原因可能是内迷路淋巴液中钙含量减少,使含钙的耳石逐渐融化。

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检查

主要有以下症状:

(1)潜伏期:头位变化后1~4秒钟后才出现眩晕。

(2)旋转性:眩晕具明显的旋转感,患者视物旋转或闭目有自身旋转感。

(3)短暂性:眩晕在不到1分钟内自行停止。

(4)转换性:头回到原来位置可再次诱发眩晕。

(5)疲劳性:多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。本患者的表现均符合这5项特征。

诊断完全依据于典型的临床表现和Dix-Hallpike测试结果阳性。

Dix-Hallpike测试:

患者坐于检查台上,在检查者帮助下迅速取仰卧悬头位,并向一侧偏45度,PC-BPPV者,头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震,反复试验有疲劳性。

此外还有仰卧侧头位试验,患者坐于检查台上,迅速取平卧位,随即头向一侧转90度,HC-BPPV者立刻出现剧烈旋转性眩晕和水平向性眼震。

由于上述测试可诱发眩晕,患者会恐惧、喊叫或不配合,因此检查前应将目的交代清楚,取得配合,保证不闭眼。对有严重心脏病、颈椎病、颈动脉狭窄的患者慎用或禁用。由于BPPV的预后良好,各种神经系统和耳科学检查正常,故对所有门诊眩晕患者均应行Dix-Hallpike测试,阳性者可即刻得到诊断,避免不必要的检查和无效的“对症处理”。

常见被误诊的疾病包括颈性眩晕、椎-基底动脉系统供血不全、非特异性头昏、心源性头昏和神经症等。

鉴别诊断

1.颈性眩晕:也称椎动脉压迫综合征。病因可能有颈椎退行性变、颈肌和颈部软组织病变、颈部肿瘤和颅底畸形等引起椎动脉受压而发生缺血导致眩晕;椎动脉本身病变如动脉粥样硬化性狭窄和畸形等更易发病。颈交感神经丛受到直接或间接刺激,引起椎动脉痉挛或反射性内耳循环障碍而发病。反射异常也可引起,如环枕关节及上三个颈椎关节囊中的颈反射感受器受到各种刺激,其冲动可传至小脑或前庭神经核产生眩晕和平衡障碍。主要临床表现是多种形式的眩晕,其发生与头部突然转动有明显关系,常伴有恶心、呕吐、共济失调等,有时可以有黑朦、复视、弱视等,症状持续时间短暂。治疗可用颈部牵引、理疗、按摩等;适当应用血管扩张血管药、改善微循环药及维生素等。

2.椎-基底动脉系统供血不全:椎-基底动脉在解剖学和病理学方面有3个重要特点:一是两侧椎动脉管径不等者在正常人占2/3,甚至单侧椎动脉细小或缺如;二是椎动脉穿行第6~1颈椎横突孔后经枕骨大孔入颅,亦即行走在一条活动度极大地骨性隧道中,50岁以后颈椎易发生退行性变和骨赘形成,如血压低更易促发供血不全;三是椎动脉极易发生动脉粥样硬化,随年龄增长,动脉管腔逐渐变窄,血流量渐减。主要临床表现是急起的眩晕,常为首发症状;伴有恶心、呕吐、平衡障碍、站立不稳和双下肢无力。

 

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