大咯血

通常大咯血是指：1次咯血量超过100ml，或24h内咯血量超过600ml以上者。需要强调的是，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否发绀等，进行综合判断。对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，故对这类病人亦应按照大咯血的救治原则进行救治。

病因

发病原因

肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环，起于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支为低压系统，提供着肺脏约95%的血供，支气管动脉发自于主动脉，为高压系统，一般向肺脏提供约5%的血液，主要向气道和支撑结构供血，据统计，在大咯血病人当中90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。

目前已知可引起咯血的疾病有近100种，按其解剖部位的不同，可将其分为4大类，即：

①气管，支气管疾患；

②肺部疾患；

③心血管疾患；

④全身性疾患。

根据最近的内外科系列综合研究，在上述常见病因中，引起大咯血的常见病因依次为：

支气管扩张：

支气管扩张(bronchiectasis)以局部支气管不可逆性解剖结构异常为特征，是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。

肺癌：

肺癌发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管癌。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率明显增高，在男性癌瘤病人中，肺癌已居首位，在女性发病率也迅速增高，占女性常见恶性肿瘤的第2位或第3位。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。

肺结核：

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核(pulrnonarytuberculosis)最为常见。排菌患者为其重要的传染源。

发病机制

大咯血是由于支气管及其周围组织炎症和支气管阻塞所致的支气管壁的毁损和管腔扩张，变形，常伴有毛细血管扩张或支气管动脉和肺动脉络末支扩张等吻合，形成动脉瘤破裂，故可反复大量咯血。

预防

咯血病人的居室应保持安静、清洁、舒适、空气新鲜、阳光充足。咯血量小的病人应静卧休息。大量咯血者应绝对卧床休息，取平卧位，头应偏向一侧或侧卧位，既保持呼吸道畅通，又可避免因不慎将咯出的血块吸入气管或肺部而引起窒息。

检查

1.血液学检查

炎症时白细胞总数常增多，并有核左移，如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能，嗜酸性粒细胞增多常提示有寄生虫病的可能，有出血性疾病时，应测定出凝血时间，凝血酶原时间及血小板计数等，必要时作骨髓检查。

2.痰液检查

通过痰涂片和培养，查找一般致病菌，结核菌，真菌，寄生虫卵及肿瘤细胞等。

3.胸部X线检查

胸部X线片对咯血的诊断意义重大，故应作为常规检查项目，要求多个体位投照，必要时还应加照前弓位，点片及断层片，胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张，液平多见于肺脓肿;实质性病变多考虑肺部肿瘤，值得注意的是，在病灶大量出血时血液可被吸入邻近气道，此种吸入可导致肺泡充盈，形成血液吸入性肺炎，在早期易与肺部实质性病变相混淆，但血液吸入性肺炎常在1周内吸收，故再次摄片将有助于两者鉴别。

4.胸部CT

是一项非侵袭性检查，对肺功能障碍者较为安全，但对活动性大咯血患者，一般应在咯血停止后进行，与普通X线胸片相比，在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面，CT检查有其独特的优势，在评价稳定期支气管扩张病人方面，胸部CT已基本取代了支气管造影，国外的一项研究报告，CT对囊状支气管扩张的敏感性为100%，对柱状支气管扩张的敏感性为94%;特异性均为100%，受价格因素影响，目前对大咯血病人，胸部CT仍只作为二线检查项目。

5.支气管镜检查

对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查，其依据是：

(1)早期施行支气管镜检查可更加准确地确定出血部位。

(2)可显著提高咯血病因诊断的正确率。

(3)为治疗方法的选择和实施提供依据(如外科手术，支气管动脉栓塞术等)。

(4)可直接对出血部位进行局部止血。

支气管镜的种类可分为硬质支气管镜和可屈支气管镜(即纤维支气管镜)，通常外科医生多喜欢选用硬质支气管镜，而肺科医生则更偏爱纤维支气管镜，相比较而言，纤维支气管镜具有操作简便，无需全身麻醉，可见区域广且损伤小等优点，故已被临床广泛采用，然而，一旦出血量超过纤维支气管镜的吸引能力，或反复出现血凝块玷污和堵塞纤维支气管镜等情况时，应改用硬质支气管镜来进行检查，或给予气管插管，以防止出血量过大而造成窒息，同时也便于纤维支气管镜吸引管腔或末梢被血凝块堵塞后的退出清洗和再入，应当强调，咯血期间进行支气管镜检查具有一定危险性，因此，检查前应作好必要的抢救准备，尤其是对窒息的抢救准备，同时应注意检查过程中的给氧以及心电图，血压，氧饱和度等的监测，减少不良后果的发生。

6.支气管造影

随着胸部CT及纤维支气管镜的广泛应用，现已能够对直径仅几毫米的气道进行直视观察，加上支气管造影检查的操作过程，具有造成病人低氧和支气管痉挛的潜在危险，大咯血病人往往难以耐受，因此，对于近期或活动性咯血病人而言，其诊断价值相当有限，目前，支气管造影主要用于：

①为证实局限性支气管扩张(包括隔离的肺叶)的存在；

②为排除拟行外科手术治疗的局限性支气管扩张病人存在更广泛的病变。

7.血管造影

(1)选择性支气管动脉造影：近年的1组资料显示，306例咯血病人中，出血来自支气管动脉者280例(占91.5%)，来自肺动脉者26例(仅占8.5%)，另1组对72例大咯血病人的研究发现，出血来自肺动脉者也仅占8.4%，可见咯血病人的出血，绝大部分来自支气管动脉系统，选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张，扭曲变形，动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据。

(2)肺动脉造影：对空洞型肺结核，肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血。以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤，肺动脉畸形存在者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影。

8.同位素扫描

出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断。

鉴别诊断

诊断

一般经过询问病史和体检以及上述各项检查之后，对大咯血的病因多可作出正确的诊断，咯血常为全身疾病临床表现的一部分，全面，细致的体格检查将有助于咯血的病因诊断。

鉴别诊断

对于反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多，且胸片上有环状或条纹状阴影或有囊肿形成者多考虑支气管扩张;而年轻患者，尤其是女性患者，反复发作的慢性咯血而无其他症状者，多支持支气管腺瘤的诊断，40岁以上男性吸烟患者，伴有声嘶，呛咳，体重减轻，应高度怀疑原发性肺癌可能。既往有结核病史近期在咯血的同时伴有低热，咳嗽，消瘦等症状，多提示空洞性肺结核可能;咯血伴发热，咳恶臭痰提示有肺脓肿存在的可能，有近期胸部钝性外伤史应考虑肺挫伤。对于咯血伴有急性胸膜炎性胸痛者，应考虑肺栓塞及其他累及胸膜的病变;如出现皮肤，黏膜，牙龈出血，常常提示有凝血机制障碍。

咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱，粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常，支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的啰音，全身症状不严重，胸膜摩擦音的出现，常提示病变累及胸膜的疾病，如肺梗死，肺脓肿等，肺动脉压力增高提示为原发性肺动脉高压，二尖瓣狭窄，反复慢性的肺栓塞;体循环动，静脉交通或在肺野区闻及血管杂音者，支持遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形;局限于较大支气管部位的哮鸣音，多提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在，如支气管肺癌或支气管异物。