子宫硬如板状

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥(placental abruption)。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，具有起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。国内报道的发生率为4.6‰～21‰，国外的发生率为5.1‰～23.3‰。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥于临产前可无明显症状，只在产后检查胎盘时，发现早剥处有凝血块压迹，此类患者易被忽略。腹部检查：触诊子宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显。

病因

胎盘早剥的发病机理尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关。

1.血管病变：胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤其已有全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。

2.机械性因素：外伤(特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等)、行外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降，均可能促使胎盘早剥。此外，双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，也可导致胎盘自子宫壁剥离。

3.子宫静脉压突然升高：妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间取仰卧位时，可发生仰卧位低血压综合征。此时由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉却瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离。

预防

加强产前检查，积极预防与治疗妊高征。对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理，妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤，胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔。处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低。

1、妊娠中晚期容易发生妊娠高血压综合症，孕妇一旦出现高血压、水肿和蛋白尿症状，应积极去医院及早治疗。

2、孕期行走要小心，特别是上下阶梯时，不要去拥挤场合，避免坐公交车，也不要开车，以免摔倒或使腹部受到撞击和挤压。

3、产前检查可及早发现异常，处理羊水过多或双胎分娩时。避免宫腔内压骤然降低。如果出现胎盘早剥，通过超声波检查可早期发现，尽快采取相应对策。

4、在妊娠过程中特别是妊娠晚期，避免仰卧位及腹部外伤;出现突发性腹痛和阴道流血应马上就诊。一旦确定胎盘早剥应迅速终止妊娠，争取在胎盘早剥6小时内结束分娩。

检查

一、体格检查：

轻型：腹部检查，子宫软，压痛不明显或仅有轻度局限性压痛(胎盘早剥部)。其大小与妊娠月份相符，胎位、胎心音清楚，但如出血量较多，则胎心率可有改变。短时间内结束分娩，产后检查胎盘，可见胎盘面上有凝血块及压迹。

重型：腹部检查，子宫触诊硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最为明显，但如胎盘附着于子宫后壁，则子宫压缩多不明显。子宫比妊娠月份大，而且随着病情的发展，胎盘后血肿不断的增大，宫底也随之相应升高，压痛也更加明显。偶见宫缩，但子宫于间歇期不能很好放松，而处高张状态，因此胎位摸不清楚。如胎盘剥离面超过1/2以上，胎儿多因严重宫内窘迫而死亡。

二、辅助检查：

1.B型超声检查：对可疑及轻型患者行B型超声检查，可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。若有胎盘后血肿，超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，界限不太清楚。对可疑及轻型有较大帮助。重型患者的B超声像图则更加明显，除胎盘与宫壁间的液性暗区外，还可见到暗区内有时出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态(有无胎动及胎心搏动)。

2.实验室检查：主要了解患者贫血程度及凝血功能。血常规检查了解患者贫血程度;尿常规了解肾功能情况及尿蛋白情况。重型胎盘早剥可能并发DIC，应进行有关实验室检查，包括DIC的筛选试验(如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和3P试验)以及纤溶确诊试验(如Fi试验即FDP免疫试验、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等)。

鉴别诊断

妊娠晚期出血，除胎盘早剥外，尚有前置胎盘、子宫破裂及宫颈病变出血等，应加以鉴别，尤其应与前置胎盘及子宫破裂进行鉴别。

1.前置胎盘：轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。

2.先兆子宫破裂：往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。

诊断：

诊断主要根据病史、临床症状及本征。轻型胎盘早剥由于症状与体征不够典型，诊断往往有一定困难，应仔细观察与分析，并借B型超声检查来确定。重型胎盘早剥的症状与体征比较典型，诊断多无困难。确诊重型胎盘早剥的同时，尚应判断其严重程度，必要时进行上述的实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭等并发症，以便制定合理的处理方案。