肘关节畸形

肘关节是人体结构最稳定的关节之一,其稳定性的维持有赖于组成关节结构的完整性,其最大屈伸度可达160°,旋前可达85°,旋后约80°,滑车与肱骨长轴成6°的外翻角、与髁间轴成5°～7°的内旋角,肘关节屈伸运动轴位于肱骨中线的前面与肱骨干构成40°夹角。肘关节脱位、骨折等原因都能导致肘关节畸形。

病因

(一) 肘关节脱位发病原因

多为间接暴力，偶有直接暴力亦可致伤。

(二) 肘关节脱位发病机制

肘关节脱位主要系由间接暴力所引起。肘部系前臂和上臂的联结结构，暴力的传导和杠杆作用是引起肘关节脱位的基本外力形式。

1.肘关节后脱位

这是最多见的一种脱位类型，以青少年为主要发生对象。当跌倒时，手掌着地，肘关节完全伸展，前臂旋后位，由于人体重力和地面反作用力引起肘关节过伸，尺骨鹰嘴的顶端猛烈冲击肱骨下端的鹰嘴窝，即形成力的支点。外力继续加强引起附着于喙突的肱前肌和肘关节囊的前侧部分撕裂，则造成尺骨鹰嘴向后移位，而肱骨下端向前移位的肘关节后脱位。

由于构成肘关节的肱骨下端内外髁部宽而厚，前后又扁薄，侧方有副韧带加强其稳定，但如发生侧后方脱位，很容易发生内、外髁撕脱骨折。

2.肘关节前脱位

前脱位者少见，又常合并尺骨鹰嘴骨折。其损伤原因多系直接暴力，如肘后直接遭受外力打击或肘部在屈曲位撞击地面等，导致尺骨鹰嘴骨折和尺骨近端向前脱位。这种损伤肘部软组织损伤较严重。

3.肘关节侧方脱位

以青少年为多见。当肘部遭受到传导暴力时，肘关节处于内翻或外翻位，致肘关节的侧副韧带和关节囊撕裂，肱骨的下端可向桡侧或尺侧(即关节囊破裂处)移位。因在强烈内、外翻作用下，由于前臂伸或屈肌群猛烈收缩引起肱骨内、外髁撕脱骨折，尤其是肱骨内上髁更易发生骨折。有时骨折片可嵌夹在关节间隙内。

4.肘关节分裂脱位

这种类型脱位极少见。由于上、下传导暴力集中于肘关节时，前臂呈过度旋前位，环状韧带和尺桡骨近侧骨间膜被劈裂，引起桡骨小头向前方脱位，而尺骨近端向后脱位，肱骨下端便嵌插在二骨端之间。

预防

治疗措施

1.新鲜肘关节后脱位

手法复位，多用牵引复位法。在臂丛麻醉下，术者一手握住伤肢前臂、旋后，使肱二肌松弛后进行牵引，助手作反牵引，先纠正侧方移位，再在继续牵引下屈曲肘关节，同时将肱骨稍向后推，复位时可感到响声，如已复位，关节活动和骨性标志即恢复正常，如果一人操作，可用膝肘复位法或椅背复位法。

注意事项：复位前应检查有无尺神经损伤，复位时应先纠正侧方移位，有时要先将肘稍过伸牵引，以便使嵌在肱骨鹰嘴窝内的尺骨喙突脱出，再屈肘牵引复位，若合并肱骨内上髁骨折，肘关节复位后，肱骨内上髁多可随之复位;但有时骨折片嵌入肱尺关节间隙，可高度外展前臂，利用屈肌的牵拉作用将骨折片拉出。

复位后的处理：复位后，用石膏或夹板将肘固定于屈曲90度位，3～4周后去除固定，逐渐练习关节自动活动，要防止被动牵拉，以免引起骨化肌炎。

肘关节脱位合并肱骨内上髁骨折或桡骨小头骨折，手法复位失败者，可行手术复位;成人可作桡骨小头切除。

2.陈旧性脱位

陈旧性肘关节脱位，损伤在三个月以内，可试行手法复位，如不能复位时，切不可强力复位，应采取手术复位。如合并有尺神经损伤，手术时应先探查神经，在保护神经下进行手术复位，复位后宜将尺神经移至肘前，如关节软骨已破坏，应考虑作肘关节成形术或人工关节置换术。

3.肘关节前脱位

手法复位时，应将肘关节呈高度屈曲位进行，一助手牵拉上臂，术者握前臂，推前臂向后，即可复位。复位后固定于半伸肘位4周，有时尺骨鹰嘴不能手法整复，需手术复位固定。

肘关节脱位是由于外伤性因素引起，无特殊的预防措施，注意生产生活安全，避免外伤是关键。另外还需注意，肘关节脱位的患者应早期活动关节，解除固定后即主动作伸屈及前臂旋转活动或辅以理疗。但过分强行扳拉，易发生肘关节周围骨化性肌炎。因此需严格依照医嘱进行功能锻炼，以便使患肢尽快恢复功能。

检查

1.脱位的特殊表现：肘部明显畸形，肘窝部饱满，前臂外观变短，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷。关节弹性固定于120～140度，只有微小的被动活动度。肘后骨性标志关系改变，在正常情况下肘伸直位时，尺骨鹰嘴和肱骨内、外上髁三点呈一直线;屈肘时则呈一等腰三角形。脱位时上述关系被破坏，肱骨髁上骨折时三角关系保持正常，此征是鉴别二者的要点。

2.肘关节脱位的合并症：后脱位有时合并尺神经伤及其它神经伤、尺骨喙突骨折，前脱位时多伴有尺骨鹰嘴骨折等。

3.X线检查：肘关节正侧位片可显示脱位类型、合并骨折情况，并与髁上骨折相区别。

本病可以发生以下的一些并发症：

一、关节脱位早期并发症：

当患者受伤时，附着于肱骨外髁的肌肉收缩，关节囊破裂，再合并直接的外力作用，可造成外髁撕脱骨折。由于向内、外侧脱位时的移位将尺神经与周围的组织撕脱，一并向内或外移位，可造成尺神经牵拉伤，有和还可合并血管的损伤。故骨折、神经损伤、血管损伤、感染是肘关节脱位常见的早期并发症。还可并发Volkmann缺血挛缩。

二、关节脱位晚期并发症：

晚期的并发症多是由于患者未及时治疗或治疗不当引起，主要包括关节僵硬、骨缺血性坏死、骨化性肌炎、创伤性关节炎等。

鉴别诊断

本病诊断依据：有外伤史，以跌到手掌撑地最多见。患处肿、痛、不能活动，患者以健手托住患侧前臂，肘关节处于半伸直位，被动运动时伸不直肘部。肘后空虚感，可摸到凹陷处。肘部三点关系完全破坏，失去正常关系。X线检查可确诊。

1、肱骨远端全骺分离与肘关节脱位的鉴别：

小儿X线片上肱骨小头骨化中心未显现，仅靠X线片诊断，极易误诊为肘关节脱位。由于儿童时期骺板的强度远不及关节囊及韧带，对儿童的关节部位损伤，首先要考虑有无骨骺损伤的可能;其次，仔细全面的临床检查也是非常重要的一环。根据肿胀、压痛及瘀血斑的部位可对骨折部位有一初步印象，利用一些特殊骨性标志如肘后三角等来诊断和鉴别肱骨下端骨骺分离与肘关节脱位。第三，熟悉小儿肘关节解剖形态及生理演变，才能在阅读X线片时提高诊断符合率，以免误诊误治，给患儿的生长发育造成严重后果。

2、合并尺骨鹰嘴骨折的肘关节前脱位与伸直型孟氏骨折的鉴别：

合并尺骨鹰嘴骨折的肘关节前脱位的主要临床特征是尺骨近端发生骨折，肱骨远端穿过尺骨鹰嘴，使肘关节产生前脱位。由于多起因于高能量创伤，因此尺骨近端多为复杂的粉碎性骨折，少数也可发生于尺骨鹰嘴单纯的斜形骨折。肱桡关节大都同时伴有脱位，但上桡尺关节无分离。其诊断要点是：

(1)肘关节前脱位;

(2)尺骨近端骨折;

(3)上桡尺关节无分离。

因这种损伤同时伴有肱桡关节脱位，临床易与伸直型孟氏骨折相混淆，诊断时应予以鉴别。

3、肱骨髁上骨折与肘关节脱位：

(1)肱骨髁上骨折(申直型) 时，肘关节可部分活动，肘后三角无变化，上臂短缩、前臂正常。

(2)肘关节脱位时，肘关节弹性固定，肘后三角有变化，上臂正常、前臂短缩。