指、拇、脘的伸展功能完全丧失

指、拇、脘的伸展功能完全丧失是手部伸肌腱损伤的临床症状之一。

手指的伸展系统是肌腱与筋膜、腱膜、韧带的综合体，其作用与结构比屈肌腱系统远为复杂，解剖上称指背腱膜(dorsal aponeurosis)，又称伸腱装置(extensor apparatus)。本症多因切割伤及铰轧伤所致。肌腱外伤断裂后，由于肌肉的收缩，近侧断端回缩甚至可以回缩得很远，如在近侧指节处割断断端可缩回到掌部，肌腱内看不到有出血的血管割断。能不能像其他组织样自行愈合一直存在争论，外源性愈合论主宰一段很长的时期，它认为肌腱缺乏自身愈合能力，须由周围血运丰富的组织长入肉芽使其修复。

病因

(一)发病原因

多因切割伤及铰轧伤所致。

(二)发病机制

肌腱外伤断裂后，由于肌肉的收缩，近侧断端回缩甚至可以回缩得很远，如在近侧指节处割断断端可缩回到掌部，肌腱内看不到有出血的血管割断。能不能像其他组织样自行愈合一直存在争论，外源性愈合论主宰一段很长的时期，它认为肌腱缺乏自身愈合能力，须由周围血运丰富的组织长入肉芽使其修复。

预防

1.新鲜的伸指肌腱修复

伸指肌腱除Ⅳ区处有骨纤维管及滑膜鞘，其他部位均被腱周组织包裹而无腱鞘。因而，仅需作端端缝合。若伤在指背腱膜部分，除中央腱、侧腱需缝接，腱膜修复后用掌侧石膏夹固定于伸指、伸腕位置，术后粘连问题不如屈指肌腱重。

2.伸肌腱损伤的治疗方法

由于手背皮肤薄，弹性大，其与伸肌腱间有一层疏松结缔组织，伸肌腱无腱鞘并有腱周组织，除伸肌支持带下外，伸指肌腱很少发生严重粘连。因此，只要局部条件许可，均应进行一期修复，效果良好。其手指部伸肌腱损伤的晚期修复方法较多，且有些疗效并不满意。因此，更应强调一期修复的重要性。

(1)锤状指的治疗：

新鲜闭合性肌腱断裂所致锤状指畸形，伤后应立即用夹板将伤指于近侧指间关节屈曲、远侧指间关节过伸位固定5～6周;伴末节指骨背侧撕脱骨折者，采用Bunnell钢丝抽出缝合法将撕脱骨块固定：即采用远侧指间关节背侧“S”形或“Y”形切口，显露伴有撕脱骨块的伸肌腱，用克氏针在骨块复位的情况下，穿过远节指骨至其掌侧，将一抽出钢丝从背侧穿至掌侧，垫以纱垫后在纽扣上打结，露出抽出钢丝，闭合伤口。并用夹板于近侧指间关节屈曲、远侧指间关节过伸位固定。

陈旧性肌腱断裂损伤，可行肌腱修复术：采用远侧指间关节背侧“S”形或“Y”形切口，显露已被瘢痕连接的伸指肌腱远端止点，将其于近止点处切断，自近端连同瘢痕组织一起向近侧稍加游离，切勿切除瘢痕，否则将因肌腱缺损而无法缝合;于手指末节伸直位，将两断端重叠缝合;可用一克氏针暂时将远侧指间关节在过伸位、近侧指间关节屈曲100°位固定，或用一夹板于上述位置固定。病程长、疼痛明显的体力劳动者，可行远侧指间关节固定术。关于远侧指间关节固定的位置，如从手指屈曲时的功能上考虑，应将其固定于屈曲15°～20°位;如从手的美观方面考虑，则将其固定于平伸位。

(2)中央腱束损伤：

新鲜损伤，只要局部条件允许，应行直接缝合一期修复，其方法简单，效果良好。陈旧性损伤，侧腱束正常者，可采用侧腱束进行修复：以近侧指间关节为中心，于手指背侧做一弧形切口，显露指背的伸肌结构，可发现损伤的中央腱束已被瘢痕组织连接;探查两侧腱束，如侧腱束完好，可将其向近、远两侧游离，使之向近侧指间关节背侧靠拢;在近侧指间关节伸直位，于其背侧将两侧腱束缝合在一起，固定两针或将两侧腱束于近侧指间关节近端切断，将其远侧段于近侧指间关节背面交叉，于近侧指间关节伸直位，再分别与对侧的侧腱束近端缝合。侧腱束亦有损伤者，可采用肌腱移植修复术。

(3)伸肌腱帽损伤：

新鲜损伤，可行直接缝合;损伤不久，腱帽组织尚完整者，仍可直接缝合。陈旧性损伤，不能直接缝合者，可采用伸指肌腱瓣修复法或伸肌腱帽自身修复法或联合腱修复法等进行修复。术后将掌指关节于伸直位固定3周。

3.手、腕及前臂伸肌腱损伤：新鲜损伤，均应尽可能行一期修复;损伤时间较短，肌腱无缺损者，二期仍可行直接缝合;如伤后时间较久或肌腱有缺损，不能直接缝合者，则可行肌腱移植或肌腱移位予以修复。腕背部的伸指肌腱位于腱滑膜鞘内，此处肌腱损伤修复时，为避免修复的肌腱与其粘连，肌腱缝合部最好不在腱鞘内或将腱鞘切开。

(1)拇长伸肌腱损伤：新鲜损伤者，一期修复效果良好。晚期肌腱回缩，不能直接缝合，则行食指固有伸肌腱移位修复。方法为：于食指掌指关节背侧做一小横切口，在食指指总伸肌腱的尺侧和深面找到食指固有伸肌腱，并于其止点处切断，远端缝于食指指总伸肌腱上。于腕背偏桡侧做一小横切口，将已切断的食指固有伸肌腱从此切口中抽出。在拇长伸肌腱损伤处附近做一弧形切口，分离出拇长伸肌腱远侧断端，于此切口与腕部切口之间打一皮下隧道，将食指固有伸肌腱通过皮下隧道从此切口内拉出。在腕背伸、拇指外展、掌指关节和指间关节伸直位，将食指固有伸肌腱近端与拇长伸肌腱远端做编织缝合。术后于拇指外展、掌指关节和指间关节伸直位用石膏托固定3周。

术前先检查示指固有伸肌腱是否存在。即患手握拳，单独伸展示指，如能有力伸直则表示存在，在示指掌指关节背侧做一横切口，腱帽近侧可见两条伸肌腱，桡侧为指总伸肌腱而尺侧较深的一条为示指固有伸肌腱，遂加游离而切断。通过皮下于近端切口引出，于第4区格出口处拐弯与拇长伸肌腱平行，与拇长伸肌腱远段在适当张力下缝合。

(2)指总伸肌腱缺损的修复：不整齐污染伤引起手背软组织伸肌腱缺损的早期治疗常是先作创面覆盖，肌腱缺损留待二期处理。最理想的方法为带趾长伸肌腱的足背皮瓣游离移植，效果最佳，但需有过硬的显微外科基本功。早期如采用带蒂皮瓣覆盖，则可作游离肌腱移植。某种伤情下，如梳棉机伤缺损长而且是多根伸腱缺损，则可取跖肌腱或掌长肌腱作为移植物，以尺侧腕屈肌转移为动力肌，近端与尺侧腕屈肌腱作编入缝合，远端四尾分别与4个手指的指总伸肌腱吻合。伸展手指的力量不需要太强，在Ⅲ或Ⅴ区，有时将缺损肌腱的远段编入邻指的健康伸腱，以1带2，甚至以1带3。

检查

各伸腱损伤后，其可各指、拇、脘的伸展功能完全丧失。

伸指肌腱亦可分为5区。

Ⅰ区：终腱止点到中央腱止点间。

Ⅱ区：中央腱止点至近节指骨中部(伸腱扩张部远端)。

Ⅲ区：伸腱扩张部至腕背韧带远侧缘。

Ⅳ区：腕背韧带区域。

Ⅴ区：前臂部。

根据外伤史，受伤部位，伸拇、指功能障碍，诊断一般不难。

鉴别诊断

不能伸展拇指：屈指肌腱腱鞘炎多发生于拇指与中指。患指屈伸功能障碍，清晨醒来时特别明显，活动后能减轻或消失。疼痛有时向腕部放射。掌指关节屈曲可有压痛，有时可触到增厚的腱鞘、状如豌豆大小的结节。当弯曲患指时，突然停留在半弯曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一样，酸痛难忍，用另一手协助扳动后，手指又能活动，产生像扳枪机样的动作及弹响，故也有“扳机指”或“弹响指”之称。

不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节：常见于尺神经损伤，其他症状还包括在肘上损伤，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪。

指间关节不能屈曲：伸指肌腱损伤的症状为指间关节均不能屈曲。

手指不能屈伸：手指屈肌腱鞘炎会出现手指不能屈伸现象。主要表现为掌指关节掌侧局限性疼痛和手指活动受限。随着腱鞘狭窄的加重和肌腱受压后呈葫芦状膨大，膨大部分将难以或不能滑动通过狭窄的腱鞘，则手指停留在伸直位或屈曲位，出现交锁现象。