胆汁排泄受阻
一旦肝外的胆道系统发生肿瘤或出现结石,将胆道阻塞,胆汁不能顺利排泄,而发生阻塞性黄疸。胆道系统阻塞时,胆汁的排泄受到阻碍而使胆红素返流到血液引起的黄疸,称为阻塞性黄疸。梗阻部位可在肝内或肝外,有完全性梗阻和不完全性梗阻。常见的病因有毛细胆管型肝炎,胆石症、肝癌、胆管癌、胰癌、胆道蛔虫症等。
病因
任何原因,只要使胆管受到阻塞,就会产生阻塞性黄疸。
一、是良性的病因,像是最常见的:
(1)胆管结石或胆囊结石(Mirrizzi’ syndrome)石头阻塞了胆管,造成胆汁无法排入十二指肠。
(2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤,从外而内压迫胆管。
(3) 胆管因发炎或手术后造成之狭窄。
(4)其他如罕见的胆道出血,血块阻塞了胆管,造成黄疸;肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。
二、是恶性的病因:
(1)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤(胆管癌) 。
(2)胰脏头部癌。
(3)华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌。
(4)肝癌栓塞子堵住胆管─ 即所谓的黄疸型肝癌。
(5)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。
预防
在治疗上,中医依黄帝《内经。五脏别论篇》“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也”,后世医家又有六腑以通为用之说,故阻黄的治疗多以疏、清、通为原则,通过辨证对原因不同的证型分别施以:茵虎合剂(清热利湿、利胆导滞),牛黄五花散(清热凉血、利胆解毒),茵陈术附汤(温中化湿、健脾利胆),隔下逐瘀汤(活血化瘀、化痰退黄)等治疗,“阻塞性黄疸”是湿、瘀为患,因此去湿利小便、通腑化瘀则成为其重要治法。
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检查
(1)巩膜(白眼珠)和皮肤发黄,早期呈金黄色,中期呈黄绿色,晚期呈绿褐色甚至近于黑色。
(2)尿像浓茶样,系血中胆红素增高的原因。
(3)大便灰白色或呈白陶土样,乃因胆管受阻粪便不能被胆汁染黄造成。
(4)皮肤瘙痒,是胆盐沉积在皮下刺激末梢神经的结果。
(5)心动过缓,为胆盐刺激迷走神经所致致。在临床诊疗方面,主要采用B超、CT、PTC(经皮肝穿刺)、MRCP(磁共振胰胆管成像)、ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)等有创或无创的影像学、介入学检查措施,以明确梗阻原因。
经内镜逆行胰胆管造影,简称ERCP,是十二指肠镜逆行插管造影诊断胆道和胰腺疾病的重要手段。胆道和胰管共同开口于十二指肠乳头,十二指肠镜经口插入十二指肠内,找到乳头,将造影管通过乳头插入胆管或胰管后注入造影剂,使胆道或胰管显影,从而达到诊断胆道和胰腺疾病的目的。
鉴别诊断
胆汁排泄受阻的鉴别诊断:
1、胆汁返流性胃炎,也称硷性返流性胃炎,系指由于胆汁返流入胃所引起的上腹痛、呕吐胆汁、腹胀、体重减轻等一系列表现的综合征,常见于胃切除、胃肠吻合术后,总发病率约5%左右,其中BillrothⅡ式胃切除术后的发病率为BillrothⅠ术式的2~3倍。鉴于其症状、病理变化以及治疗反应与其他胃切除后综合征有所不同,Roberts等将本病从胃切除后并发症中分出,列为一种独立的病症。
2、胆汁返流:胆汁返流性胃炎,也称硷性返流性胃炎,系指由于胆汁返流入胃所引起的上腹痛、呕吐胆汁、腹胀、体重减轻等一系列表现的综合征,常见于胃切除、胃肠吻合术后,总发病率约5%左右,其中BillrothⅡ式胃切除术后的发病率为BillrothⅠ术式的2~3倍。鉴于其症状、病理变化以及治疗反应与其他胃切除后综合征有所不同,Roberts等将本病从胃切除后并发症中分出,列为一种独立的病症。
3、胆汁淤滞:是影像学诊断,大多数胆囊结石的早期可表现为胆汁淤滞继而形成胆泥、结石。血白细胞计数明显升高,尿三胆异常,血胆红素升高,肝功异常(如ALT、AST、r-GT、ALP等均有不同程度的升高)。B超、CT检查可见胆囊肿大、胆管有否扩张及结石,ERCP、PTC检查可更清楚显示肝内外胆管内的病变。
4、胆汁潴留:常见于胃体:胃液黄浊,内混着胆汁液,粘膜光滑,无明显充血水肿,未见溃疡、肿物。胃窦:蠕动好,粘膜花斑样充血及黄色胆汁,未见明显糜烂,溃疡及肿物。照胃镜,全消化道钡餐检查。腹胀,嗳气。肚子感觉整天都胀胀的,饭后和早上起床时感觉严重,空腹和饭后打嗝,早上起床也有时打个不停,气排出后感觉会舒服点。
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