幽门狭窄

幽门狭窄

幽门括约肌高度肥厚增生,硬似软骨,形如橄榄,幽门管严重狭窄,产生明显的机械性梗阻。

先天性肥厚性幽门狭窄是新生儿期常见疾病。幽门狭窄的治疗取得成功是本世纪外科的伟大成就之一。依据地理、时令和种族,有不同的发病率。欧美国家较高,约为2.5~8.8‰,亚洲地区相对较低,我国发病率为3‰。以男性居多,男女之比约4~5∶1,甚至高达9∶1。多见于第一胎,占总病例数的40~60%。

病因

幽门狭窄的病因:

多为先天性,病因不明。

本病发生的原因,迄今尚无满意解释,目前认可可能与幽门肌间的神经丛发育不全或缺如,致使幽门括约肌松弛不良,引起胃幽门部肌肉代偿性肥大有关。其病理特点是幽门括约肌高度肥厚增生,硬似软骨,形如橄榄,幽门管严重狭窄,产生明显的机械性梗阻。

为了阐明幽门狭窄的病因和发病机理,多年来进行大量研究工作,包括病理检查、动物模型的建立、胃肠激素的检测、病毒分离、遗传学研究等,但病因至今尚无定论。

预防

幽门狭窄的预防:

幽门狭窄的一般性治疗和预防:经用镇静、解痉药和纠正水、电解质紊乱仍不好转者,应予手术治疗。多采用右上腹部横切口,剖腹后纵行切开幽门的环状肌而不切破粘膜,然后分开切断的肌肉环、使粘膜从创缘中突出,从而扩大幽门口、解除梗阻。术中注意肿块上切口的远端不要超过十二指肠,以免切破造成十二指肠瘘。

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检查

(一)超声检查:反映幽门肿块的三项指标的诊断标准是幽门肌层厚度≥4mm,幽门管长度≥18mm,幽门管直径>15mm。有人提出的狭窄指数大于50%作为诊断标准。并可注意观察幽门管的开闭和食物通过情况,有人发现少数病例幽门管开放正常:称为非梗阻性幽门肥厚,随访观察肿块逐渐消失。

(二)钡餐检查:诊断的主要依据是幽门管腔增长(>1cm)和狭细(<0.2cm)。另可见胃扩张,胃蠕动增强,幽门口关闭呈“鸟喙状”,胃排空延迟等征象。有人随访复查幽门肌切开术后的病例,这种征象尚见持续数天,以后幽门管逐渐变短而宽,也许不能回复至正常状态。在检查后须经胃管吸出钡剂,并用温盐水洗胃,以免呕吐而发生吸入性肺炎。

鉴别诊断

鉴别诊断:

应与其他部位梗阻相鉴别。结肠梗阻:结肠梗阻可发生在结肠的任何部位,但以左半结肠为多。癌性梗阻常有典型的慢性结肠梗阻表现,如便秘、腹泻、脓血便、大便习惯和形状改变等病史;右半结肠梗阻的腹痛在右侧和中上腹部,左侧梗阻腹痛多在左下腹。慢性梗阻可逐渐或突然发展为急性梗阻。Beal提出:老年人有进行性腹胀和便秘是典型的结肠癌梗阻。正常人有10%~20%回盲瓣功能不全,部分结肠内容物可返流入回肠致小肠扩张、积气、结液,易误诊为低位小肠梗阻。若回盲瓣功能良好,回盲部与梗阻部位之间形成闭襻肠段;此时,回肠内气、液不断进入结肠,使结肠膨胀,腹胀明显,完全停止排气及排便,但仍可无呕吐。检查时除腹胀外,可见肠型或扪及肿块,应行直肠指诊及X线检查。在腹部透视或腹部平片可见梗阻近端肠襻有明显扩张,远端肠襻则无气体,立位可见结肠内有液平。钡灌肠有助于鉴别,同时能确立梗阻部位及病因有重要作用。Buechter报告腹部X线平片和钡灌肠的诊断率分别为97%和94%。 

闭袢性肠梗阻:指一段小肠肠曲的两端及其系膜血管同时阻塞,以致肠梗阻同时还伴有梗阻肠管(即闭袢)的血供障碍。 

低位小肠梗阻:低位小肠梗阻是肠梗阻的一种临床表现。肠梗阻(intestinal obstruction,ileus)指肠内容物在肠道中通过受阻。 

胃扭转梗阻症状:胃扭转又名胃翻转,胃的大弯和小弯失去正常解剖位置而形成的胃本身的旋转畸形,是一种少见疾患,约占胃手术的2‰。胃扭转可以是胃大弯沿胃的纵轴(器官轴)向上翻转,也可以是幽门区沿胃的横轴(网膜轴)向贲门区翻转,其程度可以不同,临床上可引起梗阻和血运障碍。胃扭转不常见,其急性型发展迅速,诊断不易,常延误治疗,若扭转超过180°,则出现急性上腹痛及剧烈呕吐,需急诊手术。而其慢性型的症状不典型,也不易及时发现。

诊断:

多于出生后第2或第3周出现幽门梗阻表现:a.反胃和呕吐,食后立刻或10分钟后发生,呕吐为喷射性,吐出物不含胆汁,早期病例表现为溢乳。

b.可见从左肋下向右移的胃蠕动波,至右上腹始消失。

c.幽门肿块,约90%病例,可在右上腹部(一般在肝下缘与腹直肌外缘之间),能触得一个2×1cm大小、边缘清晰、硬如软骨呈纺锤形、表面光滑的肿块,检查最好在病儿熟睡或吸乳时进行。

d.钡餐检查,将钡混合于乳内,食后透视,可见胃扩张下端呈圆锥形,有强而深的蠕动波,在幽门部突然消失,很少钡剂进入十二指肠内,钡剂通过幽门腔呈细长线状,胃排空迟缓。

e.B型超声波探测,呈现一低回声包块(实质性暗区),横向扫描时位于胆囊内侧、右肾前方及胰头外侧;纵向扫描时位于胆囊后下方,肿块直径约1cm,中央有一圆形或星形圆像。

依据典型的临床表现,见到胃蠕动波、扪及幽门肿块和喷射性呕吐等三项主要征象,诊断即可确定。其中最可靠的诊断依据是触及幽门肿块。如未能触及肿块,则可进行实时超声检查或钡餐检查以帮助明确诊断。

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