血栓肌化

老年静脉血栓症的血栓后综合征表现为下肢较大的静脉形成血栓以后，难以自然溶解和再疏通，造成血栓肌化和静脉管腔闭塞，静脉瓣处即使再疏通也常发生功能不全。下肢毛细血管及小静脉扩张，管壁通透性改变，红细胞逸出，淋巴循环受阻，皮下组织水肿、肥厚、纤维化，皮肤含铁血黄素沉着，皮革样变，发生湿疹及溃疡。这种状态叫血栓后综合征，其症状是整个患肢水肿性肿胀，沉重感，甚至疼痛。长时间站立或久坐可使症状加重。

病因

血栓肌化的病因：下肢较大的静脉形成血栓以后，难以自然溶解和再疏通，造成血栓肌化。

血流缓慢、凝血亢进和静脉内膜变化是静脉血栓症的3个重要因素。

1.血流缓慢：首先，老年人体力较差，活动较少而且卧床的机会多，从而减弱了静脉回流的肌肉弹力作用。此外，老年人患心脏病的较多，心脏功能较差，心搏出量明显减少，造成体循环淤血。再有，老年人腹部肿瘤发生率增加，平卧时腹腔脏器和肿瘤均可压迫静脉，同时在解剖学上，两下肢静脉在某些部位受到肌腱、韧带及神经压迫而阻碍静脉血回流。老年人易患静脉曲张症，静脉迂曲扩张，弹性减退，大多数伴有静脉瓣及交通支受损，造成下肢静脉血流淤滞。

2.凝血机制亢进：表现为血液凝固性增高、纤维蛋白原活性增加、纤维蛋白溶解活性减低和血小板聚集力增加，这些老化改变均有利于血栓形成，在某些病理情况下如骨折、外伤、手术组织损伤造成大量凝血活酶进入血液循环;红细胞增多症、脱水、血浆蛋白异常和大静脉插管输注高渗营养液均可造成血液浓缩;胰腺、肺、卵巢恶性肿瘤以及白血病本身促使血小板破坏，释放凝血因子，均可促使血栓形成。

3.静脉内膜变化：静脉老化表现为内膜粗糙，静脉瓣萎缩，容易在瓣膜下方静脉窦处发生血小板黏附，形成血栓。静脉起搏导管和电极也可造成静脉内膜损伤。

预防

血栓肌化的预防方法：避免输入对静脉壁有刺激的溶液，早期拔除静脉插管，积极治疗静脉曲张，对防止血栓性浅静脉炎或深静脉血栓形成有一定作用。对有深静脉血栓炎或深静脉血栓形成有一定作用。对有深静脉血栓形成倾向而又须手术者，可在术前2h采用小剂量肝素5000U皮下注射。手术时对邻近四肢或盆腔静脉周围组织的操作应轻巧，避免对静脉壁损伤。术后避免在小腿或奈窝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。对大手术后、产后或慢性疾病需长期卧床者，应鼓励患者在床上进行下肢的主动活动，并作深呼吸和咳嗽动作;必要时可作踝关节被动踏板运动，穿长筒弹力袜或采用充气长筒靴间歇压迫法和腓肠肌电刺激法;术后能起床者尽可能早期下床活动，促使小腿肌肉活动，增加下肢静脉回流。已有小腿静脉血栓形成时也应尽早处理，以防血栓向近心端延伸或脱落。创伤后36h内皮下注射低分子量肝素4000～5000U，每12小时1次，可预防深静脉血栓形成。

检查

血栓肌化的检查：

凝血机制检查：据报告，测定血浆中存在于凝集的血小板中的血栓球蛋白(B-thromboglobin)可以诊断深静脉血栓形成。测定血小板、凝血因子和纤维蛋白溶解系统活性(优球蛋白溶解时间、纤维蛋白降解物和血清纤维蛋白有关抗原)有助于判断凝血亢进状态，但不能直接判定血栓的存在。

1.131Ⅰ或125Ⅰ纤维蛋白原扫描：检查静脉注射131Ⅰ或125Ⅰ纤维蛋白原，该物质参与凝血，故聚集于静脉血栓处，如果用计数器从体表测得放射剂量超过该点原测量或对侧相应部位放射剂量的20%以上者为阳性，据报道，此法敏感且便于临床追踪观察。

2.超声多普勒血流计检查和阻抗容积描记术：前者根据超声波遇到运动目标(静脉血流中的血球)而反射时，发生频率变化且与运动速度成比例的特性;后者根据正常状态下，肢体血容量随呼吸时静脉压力的改变而变化的特性;用电阻抗技术查知这些微小的容量变化引起的电压变化。在主要血管阻塞时，肢体容积不随呼吸而变化，因而没有电压变化。这两种方法简便，无创伤，可以反映静脉的机能状态，但准确性较差，尚不能检查出小血栓和闭塞的静脉以及侧支循环丰富部位的血栓。

3.红外线显像(thermography)：是深静脉血栓形成的无创伤检查法，该法辅以容积描记与静脉造影相比可以发现深静脉血栓形成达95%，红外线显像与静脉造影的符合率达85%。

4.静脉造影：经足背皮静脉或于跟骨髂腔内入造影剂，然后对下肢摄片，该法能检出约90%的小腿静脉血栓，能确定血栓的部位和范围，动态静脉造影可以推测静脉瓣功能。

鉴别诊断

血栓肌化易混淆的症状鉴别诊断

1.浅静脉血栓症：多为血栓性静脉炎，炎症性质强，多见于四肢，常累及大隐静脉、小隐静脉、头静脉、贵要静脉及其分支。大多数可以找到病因，少数病因不明。静脉注射盐水、氯化钙、碘造影剂、高渗葡萄糖及其他药物均可于注射部位产生血栓。外伤、感染、静脉曲张、临时或永久心脏起搏器之静脉内导线均可造成静脉血栓症，凝血机制亢进者容易合并本症。症状为局部疼痛、发红、发热、肿胀、体温升高。皮下组织较薄的部位可触到索条状血栓。因血栓部位炎症显著所以常与管壁紧密附着，很少发生肺栓塞。如果静脉炎进一步发展，波及深静脉，则可因栓子脱落造成肺栓塞症。

2.深静脉血栓症：发病初期静脉内形成血栓，随后在血栓部位继发炎症，所以炎症性质较轻。

3.小腿静脉血栓形成：大多数患者没有症状，少数感到小腿发胀、紧迫感。于立位、坐位及步行后症状加重。有的小腿和足部水肿，腓肠肌有压痛。侵犯静脉交通支时，可发生血栓后综合征。如果怀疑本病，可做静脉造影明确诊断。

4.髂静脉、股静脉血栓形成：症状明显，髂窝、鼠蹊部及股三角处有触痛，屈足背时大腿后侧及腓肠肌肌腹有牵拉性疼痛。急性发作的炎症十分严重，下肢急剧肿胀，数小时肿胀达高峰，自觉有压迫感。炎症明显时可发生动脉痉挛，皮肤苍白，皮下静脉呈网状扩张，患肢压痛明显，触不到动脉搏动，称疼痛性股白肿。如果病变范围大，侵犯盆腔静脉髂静脉及其分支，则下肢高度水肿和发绀，称疼痛性股青肿。重症者可导致下肢静脉性坏疽，甚至发生休克。

5.下腔静脉血栓形成：可原发于此或从髂股静脉血栓性静脉炎发展而来。髂股静脉往往发生于左侧，随后波及下腔静脉。最后侵及右侧髂静脉，所以其体征为双侧性，其余与髂股静脉血栓形成相同。

6.上肢血栓性静脉炎：较少见，常由浅静脉扩展到深静脉系统，常见于胸腔肿瘤及主动脉肿瘤压迫锁骨下静脉或继发于创伤后，其临床表现与下肢深静脉血栓性静脉炎相同。