胸痛

胸痛

胸痛是临床上常见的症状,原因颇多,且胸痛的部位和严重程度,并不一定和病变的部位和严重程度相一致。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经,膈神经,脊神经后根和迷走神经公分布在食管,支气管,肺脏,胸膜,心脏及主动脉的神经未梢,均可引起胸痛。鉴别时可先分析属于哪一大类,再在此大类中鉴别各个原因。

病因

1. 炎症:皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛(Epidemic Myalgia)、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。

2. 内脏缺血:心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。

3. 肿瘤:原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤、白血病等的压迫或浸润。

4. 其他原因:自发性气胸、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。

5. 心脏神经官能症。

预防

胸痛的预防

1.怀疑心绞痛发作,立即吸氧,休息,舌下含硝酸甘油。

2.胸膜炎或胸膜疾病引起的胸痛,可以用较宽的腹带在痛疼处固定胸壁,减轻呼吸时胸廓的运动度。

3.立即去医院做心电图和X线检查确诊,针对病因治疗。

4.适当服用止痛片。

5.保持乐观愉快的情绪,禁食辛辣食物,戒除烟、酒。

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检查

体格检查

胸壁疾患由视诊,触诊即可确定。而胸内脏器疾患则须详细体格详细,视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液。触觉语颤增新开业要见于肺炎,叩诊浊音或实音应考虑到肺炎,肺梗死,肺癌,胸膜间皮瘤。叩诊鼓音则考虑气胸。心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大,心率增快听诊有异常发现等。腹部脏哭疾患则有相应腹部体征。

实验室检查

血常规是例行地检查,白细胞的变化可提供一定的依据。痰的细菌学检查可以确定肺炎及肺结核的病原菌,脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断。脑腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检查,对诊断均有裨益,血尿肌红蛋白增高、血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的诊断。

器械检查

心电图检查有助于心绞痛和急性心肌梗死的诊断。超声心动图对心包积液的诊断及观察积液量有重要意义,肯定瓣膜病诊断。胸部X线检查在现代胸部疾患的诊断占有重要地位,常规X线检查可显示计多胸部病变的影像,作为病变的诊断依据如肺炎,肺结核,肺梗死,肺癌,胸膜病变,气胸等。CT检查具有很高的分辨率,诊断准备性和敏感性甚高,CT是横断面显示胸部断面图像,对纵隔旁,横膈周围及胸膜下病灶的显示效果良好,常能区别血管,脂肪,水及各种软组织密度的病变。常用于纵隔病变肺门增大的鉴别,肺内微小病灶及胸膜病变,MRI检查具有能冠状面和矢状面断层成像。并对纵隔内软组织分辩率更高等优点,能直接三维,甚至任意角度斜切面成像更有利于病变的显示和定位。但CT、MRI检查在胸部病变不宜作为首选,只能作为进一步检查的办法。放射性核素扫描对肺梗死,肺内占位病变,心肌梗死的诊断有帮助。心导管检查对于先天性和某些后天性心血管疾病诊断有特别价值,对肺部疾病的诊断亦有意义。纤维支气管镜可深入到面和亚段支气管,可在直视下做活检和刷检,做活组织病理检查,支气管肺泡灌洗液作微生物学,细胞学,免疫学,分子生物学检查对肺疾病的病因和病理诊断很有帮助。胸腔镜检查用于胸膜疾病的诊断,气胸的分类及冶疗。

 

鉴别诊断

临床医师诊断胸痛时,必须掌握全面临床资料,细致分析。应首先区别胸痛起源于胸壁或胸内脏器病变,如已肯定病变来自胸腔内脏器官,应进一步作为病变的定位(哪一个脏器)、定性与病因的诊断。

胸痛的鉴别诊断:

妊娠期胸痛: 妊娠期出现的胸痛多数以心前区疼痛或心绞痛为临床表现。是妊娠性心肌梗死所引起的。妊娠性心肌梗死是一种罕见的妊娠并发症。(1)症状:活动耐受性降低,呼吸困难。(2)体征:周围性水肿,颈静脉怒张,心尖搏动异位。(3)心脏听诊:分裂的第1和第2心音增量,第3心音(S3)奔马律,胸骨左缘的喷射性杂音,连续性杂音(来自乳房静脉杂音),非病理性的舒张期杂音已达10%。

不典型胸痛:其胸痛症状不典型,临床上胸痛,胸部不适是常见的症状,其临床表现各异。比如胃疼、脖子疼、牙疼、嗓子疼等等。这种疼痛,有一个共同特征――在运动时发生,休息几分钟很快就好了。

咯血伴胸痛: 可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。应详细检查肺部。当胸部X线检查尚未能进行时,为尽早明确出血部位,可用叩诊法,如咯血开始时,一侧肺部呼吸音减弱,对侧肺野呼吸音良好,常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断,如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断。在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音,常提示支气管腔内病变,如肺癌或异物。肺野内血管性杂音支持动静脉畸形。杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡。锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大,支持转移癌。

心源性胸痛:是由心脏疾病引起的疼痛,导致心肌缺血,缺氧及损伤的各种疾病均可引起,典型的心源性胸痛为冠心病心肌缺血所致的心绞痛。表现为胸骨后压榨性疼痛,临床可由心电图,心肌酶学及冠脉造影检查确诊。

冠心病心绞痛,是最常见的胸痛原因,多在劳累、饱餐、情绪激动后发作。一般表现为左胸压榨痛、闷痛、隐痛等。常常向后背、左臂内侧、牙齿等处扩散,持续时间长短不一,一般不超过30分钟。如果发作后经过休息或口服硝酸甘油能缓解,基本上就能诊断了。

胸大肌疼痛一般都为胸大肌附着处无菌性炎症病变,胸大肌紧张劳损,椎管外软组织损害等。

食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食道肿瘤引起的胸痛常于吞咽时发作或加剧。

胸痛伴有胸闷、心悸,与此同时或在此之前,出现发热、身体酸痛、咽痛、腹泻等症状,可见于急性心肌炎。

饱食后胸痛是自发性食管破裂的一个主要表现。主要临床表现为胸痛和上消化道出血。

 

 

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