心肌坏死广泛

心肌坏死应为医学上的心肌梗死，是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应部分的心肌因严重持久性缺血而发生局部坏死。心肌梗死是指由缺血时间过长导致的心肌细胞死亡，是心肌灌注供给与需求失衡的结果，心肌缺血在临床中常可通过患者的病史、心电图和心肌酶学的改变而发现。疼痛为最早出现和最突出的症状，程度剧烈。

病因

1、冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应部分的心肌因严重持久性缺血。冠状动脉粥样硬化不稳定粥样斑块破裂和糜烂，继而出血和管腔内血栓形成造成冠脉血管部分或完全急性闭塞，而侧支循环未充分建立，冠脉相应供血部位心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生心肌梗死。这是心肌梗死发生最常见的原因，大约70%的致死性事件都是由斑块破裂引起。

促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有:

① 晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高等；

② 在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血液粘稠度增高；

③ 重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，至左心室负荷明显加重；

④ 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。

2、非冠状动脉粥样硬化：

偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致。

预防

1.对患者及其家属进行卫生宣传教育，使患者和家属对本病有所认识，了解各种防治措施的意义，使之减少对疾病的顾虑，在防治中能积极予以配合。　　

2.安排合理膳食，以降低总脂肪、饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，体重超重者要限制总热量。经膳食调整3个月后，血脂水平仍明显异常者，可针对血脂异常特点，选用血脂调节剂。　　

3.吸烟者应力劝戒除。吸烟不光是动脉硬化的危险因素，也是心绞痛、心肌梗死和再梗死的危险因素。心肌梗死后恢复的患者，继续吸烟者再梗死发生率大约为不吸烟或吸烟已戒除者的2倍。挪威多中心研究，在心肌梗死后17个月中，戒烟者较继续吸烟者再梗死减少45%，在3年后，戒烟者较吸烟者心脏原因死亡及再梗死明显降低。被动吸烟与吸烟者有相同危险，故应力劝患者的亲属戒烟，患者恢复工作后最好应在无烟环境中工作。吸烟可能诱发冠状动脉痉挛，血小板聚集，减低冠状动脉及侧支循环的储备能力。伴有高胆固醇血症者，吸烟程度与冠状动脉粥样硬化病变呈高度相关，吸烟可使冠状动脉病变加重，这些可能都易诱发再梗死的原因。　　

4.适当的体力活动和锻炼。可采取步行、体操、太极拳、气功等锻炼方法以增强体质。　　

5.合并高血压或糖尿病者，应予以适当的控制。　　

6.抗血小板治疗。血小板在冠状动脉痉挛、血栓形成或心肌微循环中聚集等所导致的心肌缺血、心肌梗死或猝死中都起着重要作用。阿斯匹林是廉价易得的抗血小板制剂，副作用低，便于长期应用。　　

7.应用β-受体阻滞剂。大量的临床试验结果证明β-受体阻滞剂能降低心肌梗死后再梗死的发生率、猝死率、心脏死亡率和总死亡率。常用β受体阻滞剂有心得安、氨酰心安、美多心安等。　　

8.急性心肌梗死恢复后，应在医生的指导下坚持服药，门诊随访，观察病情，调整用药。如又再现心绞痛时，应及时去医院诊治，以防止再梗。

检查

1.疼痛：为最早出现和最突出的症状,部位为心前区,胸骨后,左肩背,甚至牙齿,上腹部,剑突下等,程度剧烈,持续数小时或者数天,多无诱因,休息和含服硝酸甘油多不能缓解。患者有恐惧，濒死感。

2.心律失常：多发生于起病1-2周内,24小时内最多见,以室性心律失常最多见。

3.低血压和休克：疼痛时可有血压下降,若有烦躁不安,面色苍白,皮肤湿冷,脉细而快,大汗淋漓,尿量减少,神志迟钝,甚至昏厥者,则为心源性休克。

4.心衰。　　

5. 胃肠道症状：疼痛剧烈时,常伴有恶心,呕吐,上腹胀痛和肠胀气。

6.其他症状：可有发热,汗出,头晕,乏力等表现。

鉴别诊断

心肌缺氧：心脏因供血不足导致心肌缺氧。主要表现为：心悸、心区不适、有时心区抽痛或呈放谢绞痛；气短、运动、饱食或激动更加严重，周身无力;严重时可短时休克。　　

心肌脓肿：心肌浮肿是扩张性心肌病主要的临床症状之一。

心肌灰白而松弛：是心肌损害的一种，可能与病毒感染后发生的免疫性心肌损害有关，一般见于扩张型心肌病的超声检查。可作为与其他心肌病的鉴别诊断。　　

心肌顿抑(myocardial stunning)又称缺血后心肌功能障碍，是指心肌短暂缺血尚未造成心肌坏死，但再灌注恢复正常的血流后其机械功能障碍却需数小时、数天或数周才能完全恢复的现象。　

心肌肥厚：这是一种产生较缓慢但较有效的代偿功能，主要发生在长期压力负荷过重的情况下，心肌总量增加，收缩力加强，使心脏得以维持正常的血循环，同时有相当的储备力。但这种代偿功能也有其不利之处，主要因为肥大的心肌需氧增加，而冠状动脉的供血量往往不能予以满足，造成心肌缺血，这将最后导致心肌收缩力的减退。肥厚型心肌病是以心肌肥厚为特征。表现为心室肌肥厚，典型者在左心室，以室间隔为甚，偶尔可呈同心性肥厚。　　