心电图异常

心电图异常

心电图指的是心脏在每个心动周期中,由起搏点、心房、心室相继兴奋,伴随着心电图生物电的变化,通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形(简称ECG)。心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。

病因

当出现心律失常、心室心房肥大、心肌梗死、心肌缺血等长期从事重体力活动,精神过度紧张和生活不规律,长时间连续工作。病症除了在心脏病时常有改变外,也常常受内分泌、代谢以及植物神经系统活动的影响时,就会有异常心电图出现。

 

预防

“窦性心律不齐”是最常见的一种心律失常,是由于来自窦房结的信号并不完全规整所致。但是,这种“心律失常”大多数属于“呼吸性窦性心律不齐”,这是一种正常生理现象,它的特点是随呼吸的变化而变换,吸气时心率可增加数跳,呼气时又可减慢数跳,其快慢周期恰好等于一个呼吸周期,屏气时心律转为规则。这种随呼吸变化的“窦性心律不齐”是完全正常的,不必担心,也不用治疗。

因此,被诊断为“窦性心律不齐”的人,可以注意一下自己心率的加速和减速跟呼吸之间有没有关系。只要没有任何其他症状,就不需要治疗,完全可以从事正常的学习和生活。此外,精神紧张等因素也可能造成“窦性心律不齐”,这种情况也不需要治疗。

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检查

1、心房肥大:分为左、右心房肥大或双心房肥大,心电图特点为P波异常,多见于慢性肺源性心脏病、风湿性二尖瓣狭窄或各种病因所致心房肌增厚、房腔扩大。 

2、心室肥大:分为左、右心室肥大或双心室肥大,心电图特点为QRS波异常,多见于风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、先天性心脏病、高血压病或各种病因所致的心室肌增厚、心室腔扩大。

3、心肌缺血:心电图特点为ST段和T波异常,简称ST―T改变,见于慢性冠状动脉供血不足,心绞痛发作等。

4、心肌梗死:分为急性期和陈旧期,急性心肌梗死的心电图特点为QRS波、ST―T显著改变,陈旧性心肌梗死的ST―T多恢复正常,仅遗留坏死性Q波。

5、心律失常:正常人的心律为窦性心律,节律均衡,频率为每分钟60~100次。如果心脏激动的起源窦房结或传导系统出现异常,就发生了心律失常。

6、窦性心律失常:窦性心率每分钟超过100次为窦性心动过速,常见于运动或精神紧张、发热、甲亢、贫血和心肌炎等。窦性心率每分钟低于60次为窦性心动过缓,常见于甲低、颅内高压、老年人和部分药物反应。窦性心律不齐的心电图特点为P-R间期异常,临床意义不大。

7、期前收缩:简称早搏,是指先于正常心动周期出现的心脏搏动,之后常出现长间歇称为代偿间歇,分为房性、交界性和室性三种。心电图表现为P波、QRS波和ST―T改变,有完全性或不完全性代偿间歇。偶发的期前收缩可见于正常人,但频发的室性早搏或形成二联律、三联律多见于多种心脏疾病。

8、异位心动过速:分为阵发性和非阵发性两类,又分为室上性或室性心动过速,除频率快、节律不齐外,前者心电图形态多正常,后者QRS波宽大畸形,多见于器质性心脏病,非器质性心脏病也可出现。

9、扑动与颤动:分为心房和心室两大类。心房扑动与颤动为频率在每分钟250~600次的异位节律,P波消失,代之以异常的“F”波,多见于老年心脏退行性改变、高血压病、冠心病、肺心病、甲亢等。心室扑动与颤动属恶性心律失常,患者有生命危险,必须争分夺秒地抢救。

鉴别诊断

心电图异常的鉴别诊断:

1. 急性心肌梗塞:于心电图上呈现QRS 及ST-T 波变化,因供应心肌血流的冠状动脉阻塞而引起心肌坏死,可能因心律不整、心破裂、心衰竭而影响生命,应紧急加护治疗及观察,特别于黄金期内到达医院,早期给予适当之药物与医疗,如血块溶解药物、紧急心导管冠状动脉摄影与狭窄之冠状动脉心导管扩张与支架置放或紧急冠状动脉绕道手术,以避免心肌进一步坏死扩大,尽量保贮心肌功能,并紧急预防与治疗并发症。

2. 陈旧心肌梗塞:曾经心肌坏死过,可能范围不大或临床症状不明显,尤其老年人或严重糖尿病患者之无痛性心肌梗塞,以至于发生心肌梗塞之症状没有被感觉而不知有心肌梗塞之病史,通常表示冠状动脉有问题,应由心脏科医师做其它必要之进一步检查及必要之治疗。

3. 心肌缺氧:可能因冠状动脉狭窄,也可能因严重贫血、主动脉瓣狭窄、心肌过度肥厚、甲状腺功能亢进或药物等其它问题,引起心肌血流或灌注相对不足而引起之心电图变化,应赶紧由心脏科医师评估病因,必要时进一步运动心电图、心肌血流灌注摄影、心超音波、心导管等检查鉴别是否真有冠状动脉疾病及其它引起心肌缺氧之原因,并且依需要进一步治疗。受检者本身应戒烟、适度运动、减少油脂食物、减轻体重、控制血压及血糖等,以减少冠状动脉粥状硬化狭窄之危险因子。

4. 非特异性 ST-T 变化:心电图上有ST 或T 波变化,但尚未到达认定心肌缺氧标准者,可能冠状动脉疾病、药物、代谢性疾病、其他心肺疾病等引起,也可能暂时性而没有临床意义,再一次检查就呈现正常。单纯心电图检查无法明确诊断,建议由心脏科医师依受检者之疾病史、临床症状、危险因子、其它检查情况评估分析,必要时再做进一步检查。尤其有临床症状者,应即刻到医院检查,但如果没有特殊临床意义者,也应避免过度焦虑或接受过多侵袭性检查。

5. 心律不整:正常心脏心电图受到身体是否畸形、心脏传导电轴、胸部大小、肺部疾患问题、肥胖等影响。一般情况,呈现规则跳动,速度为每分钟60~100 下。所谓心律不整,乃是心跳不规则或速度上之变化、或启动心脏跳动的起始点不是由正常之窦房结启发。可能是正常生理现象,或受到全身性身体疾病、药物、内分泌、神经系统之影响,因此需依个别状况由心脏科医师决定处理方式。

6. 窦性心博过缓:由窦房结启动之心博数少于每分钟60 下,可能是正常生理现象,尤其运动员或一般运动民众,年轻人于休息时,心跳小于每分钟60 下很正常。另外某些服用药物者,尤其高血压患者服用β受体拮抗剂抗高血压药物、抗巴金森药、毛地黄强心剂、抗忧郁剂、吗啡等,会使心博减缓。而甲状腺功能低下、身  体低体温、脑压升高时,亦会有此情况。而心肌缺氧、心肌梗塞、心肌炎或老年人窦房结退化性病变时,亦会引发心博减缓。因此无症状之健康检查者,单纯的窦性心博过缓且无其它合并之心电图异常,更没有头昏、晕倒、暂时性意识丧失等临床症状,尤其年轻健康人,可能是生理现象,观察即可。如果有临床症状或合并其它心电图异常,应找心脏科医师检查。

7. 窦性心博过速:由窦房结启动之心博数每分钟大于100 下以上称之,健康人于紧张、恐惧、压力等情绪下,或运动时,心跳就可能大于100 以上,另服用药物、抽烟、咖啡等刺激,心博亦会增加,而发烧、身体疾病、体液不足、休克、缺氧、贫血、甲状腺机能亢进等非心脏疾病也会心博过速,于心郁积性心衰竭、心肌缺氧、心肌梗塞等心脏病也会增加心博。因此,一般健康检查者如果没有临床症状时,可观察。但如有疑似疾病时,应找医师进一步评估检查。

8. 窦性心律不整:正常状态下,窦房结释放讯息本来就有些许差异,当此差异大于0.16 杪时,称为窦性心律不整。正常年轻人或小孩为常见之正常现象,但可因乙型拮抗剂、毛地黄、吗啡等药物影响。如果此种心律不整不会随呼吸变化时,需注意是否有身体急性疾病、心脏病或脑部疾病,尤其脑压异常引起之心率变化。

9. 心房先期收缩:心跳启动脉冲由窦房结以外的心房发出而非原有之窦房结时称之,可能出现在正常健康人,尤其最常出现在喝酒、咖啡、尼古丁、焦虑紧张、疲倦之情况。但如果有临床症状且出现频率增加时,需注意是否有心房肥大、心肌缺氧或梗塞、肺动脉栓塞、低血氧(如抽烟)、慢性肺病而应到医院检查。

10. 窦房结传导阻碍:心电图上出现P波而没有RS波,表示脉冲无法传导出来,可能于运动员、迷走神经兴奋、头动脉窦太敏感引起、也可能冠状动脉疾病、急性心肌炎、心肌病变、毛地黄或奎宁药物过量、高血钾症、高二氧化碳血症、低血氧、体温低下等情况出现;而于年长者,需注意是否不明原因性窦房结化病变。尤其年长健康检查者,如果窦房结传导阻碍合并心博过缓,临床上有晕眩、头昏、跌倒、意识暂时丧失等脑部缺氧症状时,特别要注意重度窦房结病变症候群(Sick Sinus Syndrome),应由心脏专科医师做心导管电气生理学检查及必要时需要装置心律调节器。大部份无症状健康检查者,如无特殊冠状动脉疾病危险因子或心肺疾病,观察追踪是最理想的建议,毋需焦虑。

11. 多源性心房性心博过速:此种心电图异常,于一般成年人劳工健康检查不常见,通常出现于严重疾病之老年人,尤其慢性阻塞性肺病者,如果受检者有抽烟且明显咳嗽、咳痰、呼吸困难,而有此心电图异常时,建议应立即戒烟,并且接受医疗。另外,于毛地黄中毒、郁血性心衰竭、冠状动脉疾病、高血压性心病变、低血钾、肺栓塞者亦可能有此病变。

12. 异位性心房心律:偶而出现在健康人,但通常表示有心脏疾病,尤其是心衰竭患者,因此,受检者有此心电图异常且有症状时,建议心脏科详查。

13. 心房颤动、心房扑动:此种心律异常通常有心悸症状,较少出现于一般劳工或健康检查者,一般表示有心脏疾病,尤其老年人。常会有心房颤动或扑动支心脏疾病为心房扩大、风显性心脏瓣膜疾病、尤其二尖瓣狭窄,冠状动脉疾病、心肌梗塞、高血压性心脏病、心肌病变、奎宁类药物过量、WPW症侯群等,而偶发阵发性质之心房颤动或扑动之疾病出现于肺栓塞、严重肺疾病、尤其慢性阻塞性肺疾急性恶化时。偶而于没有心肺疾病的一般人因酒精刺激而引发不明原因之心房颤动或偶有因咖啡过量、抽烟、过动、兴奋激动或生理过度疲累下出现阵发性心房颤动。因此,心电图有此变化者,均应及早由心脏科医师详查,检查原因及作必要之治疗。

14. 心脏逆时针旋转:心脏在胸腔内的空间置比正常人较逆时旋转时称之,一般于临床上无太大意义。

15. 心轴偏左或偏右:心电图上有轴偏转情况时,应找心脏科医师做必要的检查,包括心脏超音波、运动心电图、心导管摄影等做详细鉴别诊断。

16. 房室传导阻碍:是一种心传导电位由心房经房室结传导到心室间有延滞现象,第一级阻碍可于生理性迷走神经较强时出现,此时常并随于窦性心搏过缓。于心肌下壁梗塞并房室结缺血,心肌前壁梗塞并心室中隔坏死,房室结退化病变之纤维化或钙化,代谢性疾病或肿瘤浸润侵犯到房室结,心肌炎,风湿性心脏病,乙形拮抗剂,毛地黄等药物也会引起房室传导阻碍。第一级阻碍一般较不影响心功能,请心脏科医师鉴别分析潜在病因而加以排除即可。第二级房室传导阻碍有二型,第一型通常是由于药物引起,特别是毛地黄,乙形拮抗剂,第一型心律不整药,钙离子阻断剂中之Verapamil、 Diltiazem 等,偶而因迷走神经系统太强时发生,但亦会在心肌缺氧,退化性传导系统疾病,心肌病变,心肌炎,低血氧及近期心脏手术时发生,因此需密集观察及找出原因。而第二型第二度房室传导阻滞,一定由于病理性疾病引起,不会于生理状态下发生,应立即心电图监视器监视,并应在心脏加护病房中照顾,并积极寻找出病因,尤其心肌梗塞合并第二型房室传导阻碍,应密切注意及必要时立即使用心律调节器。另外,浸润性疾病侵犯到心电位传导系统、高血压、心肌病变、急性心肌炎、梅毒心脏病、铁沉着症、郁血性心衰竭、心脏手术等情况亦可能发生第二型房室传导阻碍。第三度房室结传导阻碍,心房及心室电位解离,主要发生于急性心肌梗塞并前壁大范围坏死时,如发现此种心电图异常,应考虑装置心律调节器。另有些心电位传导系统病变、退化性浸润、纤维化或钙化时,退化性浸润性或钙化性疾病,心肌疾病等因素引起之第三度房室结传导阻碍,需要心脏专科医师专业鉴别诊断与治疗,某些情况需紧急加护治疗。

17. 右侧束支传导阻碍:由于传导到右侧心脏的传导束有病变,如由于心肌梗塞或缺氧,心肌炎浸润性心疾病(肿瘤或类淀粉沈积症),退化硬化性病变或右心室因急性肺栓塞等因素引起压力负荷增加,心房中隔缺损引起慢性右心室体液负荷增加,高血压心脏病等心脏或肺部疾病引起。但于某些年轻人,可能没有任何心脏疾病而有右侧束枝不完全传导阻碍。因此,健康检查劳工,尤其年轻人,可先心脏科医师评估后,再观察追踪即可。但某些有症状者、年龄大者、有潜在危险疾病因子、高血压、慢性阻塞性肺病,冠状动脉疾病危险因子者应由心脏科医师鉴别病因且改善生活习惯与行为,控制血压血糖等及其它必要之医疗。

18. 左侧束支传导阻碍:此种传导阻碍,除了很少数的人以外,大部份合并有心脏疾病,特别是冠状动脉疾病及各种压力负荷增加或体液负荷增加所引起左心室肥大的疾病,原发性硬化性、退化性传导系统病变,心肌炎,各种浸润性心脏病等引起,因此如果受检者心电图发现左侧束支传阻碍,尤其之前检查未发现的新个案,合并胸闷、胸痛、呼吸困难、运动障碍、无力、易疲累等症状,理学检查也有肺部湿?音、心有杂音或其它心肌缺氧、心衰竭疑虑者,应该心脏科做心超音波、运动心电图、心导管摄影等各种检查,以评估鉴别心脏疾病原因与严重性及必要之治疗。如无明显潜在疾病,建议定期追踪。但应戒烟,减重少油脂食物,控制血压、血糖与血脂,以减少影响心脏健康之危险因子。

19. 心室先期收缩:此种心电图异常乃是因为心室异位性电位引起,心室提早收缩会看到心电图有畸形之QRS波变化,一般把他分成:第0度,心室先期收缩;第一度,偶而单独发生,每小时小于30个;第二度,常发生,每分钟大于一个;第三度,多形性心室先期收缩(R-ON-T现象)。健康正常人或二尖瓣脱垂的人,最常见之心电图异常即是心室先期收缩;另外于精神压力焦虑、紧张、运动、年龄增加、酒精、咖啡、烟草、拟自主神经兴奋剂、抗心律不整药、麻醉药等情况,均会增加心室先期收缩之发生率;另外于低血氧、低血钾、低血镁、心肌缺氧梗塞、心肌炎、心肌病变、二尖瓣脱垂、其它心瓣膜疾病、郁血性心衰竭亦会发生。因此,一般健康无症状之年轻人,如无疑虑特殊病因时,单纯之心室先期收缩仅需追踪及改善生活习惯即可。但如有潜在病因,有症状或心律不整时,或合并有其它心电图病变时,或高度密集心室先期收缩时,应详细检查病因及治疗,尤其在R-ON-T现象有发展成心室心博过速或心房颤动之危险,应严密监测控制。

20. 心房扩大或肥厚:如右心房扩大原因可能是三尖瓣或肺动脉瓣逆流或狭窄,肺动脉栓塞肺高压或慢性肺部疾病引起肺心症,健康检查者如果长期抽烟、慢性咳嗽、呼吸困难合并心电图右心房肥大时,更应尽快戒烟。至于左心房肥大最明显的原因是二尖瓣狭窄或逆流,其它包括主动脉瓣疾病、左心室肥大、慢性左心室衰竭等,慢性高心压患者可能引发左心室肥大进而左心房肥大,如果高血压合并心电图异常时,应该更严格控制血压。

21. 心室扩大或肥大:心脏于收缩期的收缩力把血液打到血管中,循环到全身或肺部,如果长期收缩期的压力负荷升高,会引发心室壁肌肉肥厚;而舒张期时,心室腔承接来自心房之血液,如心室腔内的血液太多而造成体液负荷升高时,会引起心脏扩大。心电图纪录心室肥大的表现是以心电图上电位电波变大来表示,但是心电图上QPS 波电位增加不一定就是一定心室肥大,另外可能因年轻人较瘦,心脏靠近胸壁而纪录得较高电位。因此有怀疑心室肥大者,建议进一步做心脏超音波检查来判鉴原因及心脏功能,至于没有症状的年轻人,除了要控制血压外,特别要注意是否先天性心肌局部肥厚现象,因为此种疾病易生心律不整而于运动中突然发作而暴毙。左心室肥厚或扩大的原因,除了高血压外,可能主动脉狭窄、主动脉瓣疾病、心室中膈缺损、二尖瓣闭锁不全逆流、动脉导管等疾病。于无症状劳工健康检查出现心电图左心室肥大的原因中,最常见原因是高血压及胸壁较薄者,大部份仅需追踪即可。但如有胸闷、胸痛、呼吸困难、走路喘、心有杂音时,应由心脏科医师进一步检查及治疗。当然,应该停止抽烟及控制高血压。右心室肥大在劳工健康检查较少发现,其发生原因可能是三尖瓣闭锁不全、心房或心室中膈缺损、肺动脉瓣疾病、肺栓塞、肺动脉高压等,特别要注意一些慢性肺部疾病,如抽烟引起之慢性阻塞性肺病、尘肺症或其它原因引起肺局限性肺功能障碍所导致右心室输出到肺动脉的压力负荷增加,引起在心电图V1 胸前导上有rSs 特性之右心室的心室壁肌增生,如有此种疑虑时,应往肺部疾病检查。总之,单纯在心电图上呈现心室肥大或扩大,而无相关心功能衰竭或肺功能异常之症状时,可能是生理或身体上之因素所导致纪录在心电图上的心电位较高,但也可能是潜在之疾病,因此先不需太焦虑,但也要适当地和心脏专科医师讨论问题,或以心脏超音波等相关检查来确认是否有心房肥大(量心脏肌肉厚度)或扩大(量心脏腔室大小)及评估心脏功能及心瓣膜的良好性,依据病因做适当之医疗处置。

 

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