小肠损伤

小肠在腹腔内占据的位置最大、分布面广、相对表浅、缺少骨骼的保护容易受到损伤。在开放性损伤中小肠损伤率占25%～30%，闭合性损伤中占15%～20%。腹部的任何损伤需要探查时，均要认真、细致、规律地进行小肠损伤的检查。小肠损伤是由直接暴力和间接暴力所致，主要见于腹部钝器伤、由高处坠落或突然减速等造成的空回肠破裂。

病因

1.闭合性肠损伤依据暴力作用原理不同，可以分为4种情况。

(1)直接暴力致伤：腰骶椎生理前曲较其他脊椎更接近腹壁，直接暴力作用于腹壁并向腰骶椎方向传导致使小肠或包括系膜受到伤害。在强大的外力直接作用下，肠管被挤压于腹壁与脊柱或骶骨岬之间造成小肠的挫裂伤，严重的可直接切断小肠。来自于脐周围正中部位的损伤多伤及空回肠，有时伴有肠系膜的断裂、挫伤、出血，稍偏于体轴的外力可同时合并有肝、脾、肾脏、结肠的损伤。腹部受到大面积暴力作用时，能因十二指肠空肠曲和回肠下段同时关闭，使空肠上段形成闭袢，肠腔内的压力骤增而破裂。这种损伤常发生在饱餐后，破裂穿孔多发生在远离受暴力挤压部位肠内容充盈肠段的小肠侧壁。

(2)侧方暴力致伤：外力也可以沿体轴斜切的方向作用于腹部，使肠管连同系膜向一侧迅速移动，当移动的范围超过固定肠管系膜或韧带的承受能力时，就可能造成肠管自附着处的撕裂，好发部位常见于空肠起始部靠近Treitz韧带附近或被腹膜反折固定的回肠末端。依同样道理，这种损伤也可发生在腹腔炎性病变、腹部手术或接受过腹腔内用药等造成腹腔内病理性粘连，肠管与腹壁或周围组织、器官固定处附近。来自于侧方暴力也可以造成一段局部肠管内的压力骤增，原已充盈胀气的肠管来不及疏散外力或在曲折充盈的肠袢间一时没有回转的余地，当肠腔内流体压力急剧增高时则可在远离外力作用处的肠管侧壁系膜血管斜行穿入部造成肠管的爆裂或发生小的穿孔，直径一般为0.5cm，周围的肠壁与系膜均正常，这种损伤容易被探查时遗漏。

(3)间接暴力致伤：多发生在对抗肠管惯性运动的受力机制下，当患者由高处坠落、跌伤、骤停时肠管或系膜抗御不了这种位置突然改变所施与的压力，通过传导造成小肠断裂或撕裂。这种伤害多发生在小肠两端固定处，如附着于后腹壁的空回肠两端附近和游离度最大的空回肠交接部位。多见于含有大量食糜、处于充盈状态的小肠。

(4)自身肌肉强烈收缩致伤：用力不当造成身体突然后仰使腹部肌肉强烈收缩，腹内压力升高导致小肠或系膜撕裂，也有的是腹肌收缩对抗了肠管正常的运动所致。腹肌自身强烈收缩造成小肠破裂的情况较少见，天津医科大学总医院曾收治1例76岁高龄男性患者，因用双手与他人协同抬提重物，其后逐渐出现腹痛和腹膜刺激征，手术证实在距回盲部150cm处有0.5cm回肠破裂、黏膜外翻.

2.开放性肠损伤

主要为锐器致伤，如弹伤、弹片或弹珠伤、锐器伤。开放性小肠损伤必须有异物进入或经过腹腔，有可能是单次单创口受伤也可能多次多创口受伤，受损害的肠管可以远离创口部位，常可造成多发的肠破裂或复合性损伤。

3.医源性肠损伤

医疗中的小肠损伤也时有发生，常见的原因如手术分离粘连时无意间损伤肠管，腹腔穿刺时刺伤胀气或高度充盈的肠管，内镜操作的意外损伤，以及施行人工流产手术时误伤小肠发生肠穿孔或肠破裂等，也有时损伤空回肠血管形成血肿等。

预防

小肠损伤的死亡率取决于手术是否及时以及有无合并脏器伤。据文献报告，伤后12小时内手术，死亡率为7.3%，伤后12小时后手术，死亡率高达27.3%。单纯性小肠损伤死亡率在5%以下，随着合并脏器伤的增加，死亡率急骤上升。腹部外伤后，一定要及时抢救并注意小肠的保护与治疗，防止发生损伤。

检查

诊断性腹腔穿刺可得消化液或血性液，诊断多无困难。腹部X线检查价值有限，仅少数病例可见膈下游离气体。部分小肠钝性损伤，早期(伤后6小时内)常无明显症状和体征，诊断困难，应严密观察，腹腔穿刺可提供有力的证据。

小肠损伤的临床表现主要取决于损伤的程度以及有无脏器伤。主要表现为腹膜炎，休克和中毒现象可不明显。部分病人可表现为内出血，尤在系膜血管断裂可发生失血性休克。肠壁挫伤或血肿一般在受伤初期可有轻度或局限性腹膜刺激症状，患者全身无明显改变，随着血肿的吸收或挫伤炎症的修复，腹部体征可以消失，但也可因病理变化加重而造成肠壁坏死、穿孔引起腹膜炎症。

肠破裂、穿孔时，肠内容物外溢，腹膜受消化液的刺激，患者可表现为剧烈的腹痛，伴有恶心、呕吐。查体可见患者面色苍白、皮肤厥冷、脉搏微弱、呼吸急促、血压下降。可有全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张、移动性浊音阳性及肠鸣音消失，随着距受伤时间的推移，感染中毒症状加重。

小肠破裂后只有部分病人有气腹，如无气腹表现不能否定小肠穿孔的诊断。有部分病人由于小肠损伤后裂口不大或受食物残渣、纤维蛋白素或突出的黏膜堵塞可能在几小时或十几小时内无明确的腹膜炎症表现，称为症状隐匿期，应注意观察腹部体征的变化。

小肠损伤可合并有腹内实质脏器破裂，造成出血及休克，也可合并多器官和组织损伤，应强调认真了解伤情，做出明确诊断。根据上述典型的临床表现，诊断多较容易。开放性腹部损伤时，临床医生自然会想到有无肠损伤的可能，有些病例甚至可以直接看到肠内容物膨出;闭合性腹部损伤中，肠破口较大或横断伤者，因大量肠内容物的刺激，早期出现急性弥漫性腹膜炎，因此不易造成漏诊。而对那些破口较小又被食物或异物堵塞，另外黏膜外翻及肠壁的强烈痉挛，肠内容物溢出少，腹膜炎症及气腹征可不典型，诊断较为困难。

1.诊断依据术前明确诊断的依据主要有：

①有直接或间接的暴力外伤史，作用部位主要位于腹部。

②有自发腹痛且持续存在。

③腹痛位置固定或范围逐渐扩大。

④有腹膜刺激征。

⑤随诊发现腹部症状加重但无内出血征。

⑥有膈下游离气体征。

⑦局限性小肠气液平。

⑧B超有局部液性暗区或游离腹腔内有气体声影。

⑨腹腔穿刺有腹水。

⑩有感染中毒性休克。

2.诊断注意问题为了提高早期诊断率，诊断过程应注意以下几点：

(1)详细询问与体检：如受伤部位、外力大小、方向、伤后病人的反应;进行全面仔细的查体，对腹部压痛部位、范围、肝浊音界的变化、是否有移动性浊音、肠鸣音变化要逐一进行检查。

(2)密切观察：对一时不能明确诊断者，要特别注意第一印象，动态观察，反复对比。观察期间原则上应留院进行，不应用麻醉止痛药物;对多发性创伤病人，因病情复杂和危重，往往仅注意腹部以外的明显损伤，如骨折、颅脑损伤，或合并休克、昏迷，掩盖了腹部损伤的表现。此类病人应在积极抗休克的同时处理其他合并伤，并密切观察腹部体征变化。小肠损伤的临床表现决定于损伤的程度、受伤的时间及是否伴有其他脏器损伤。

鉴别诊断

小肠损伤的鉴别诊断：

1、胃损伤：由于胃活动度大，且受肋弓保护，单纯胃损伤的发生率在腹部钝性伤中仅占腹内脏器伤的1～5%;但在穿透性腹部伤中(尤其枪弹伤)，胃损伤率就较高，约占10～13%，居内脏伤第四位。由于解剖关系，胃损伤常合并其他内脏伤，腹部穿透伤尤其如此，合并肝损伤占34%、脾损伤占30%、小肠损伤占31%、大肠损伤占32%、胰损伤占11%。单纯胃损伤的死亡率为7.3%，有合并伤的死亡率高达40%以上。

2、肝脏损伤：肝脏是腹腔内最大的实质性器官，担负人体的重要生理功能。肝细胞对缺氧的耐受力较差，故有肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应，并有大小胆管与血管伴行输送胆汁。它位于右上腹的深部，有下胸壁和膈肌的保护。但由于肝脏体积大，质地脆，一旦遭受暴力容易损伤，发生腹腔内出血或胆汁泄漏，引起出血性休克或胆汁性腹膜炎，后果严重，必须及时诊断和正确处理。

3、肾脏损伤：肾脏位置较深在，且有脂肪囊和周围组织结构的保护，受伤机会较少。肾脏损伤多由火器伤、刺伤以及局部直接或间接暴力所致。依创伤的程度分为挫伤、撕裂伤、碎裂伤和肾蒂伤4种类型。肾脏损伤约占所有泌尿生殖道损伤的65%左右.原因有钝性损伤(80%),贯通伤(战争期间及高犯罪地区增加),以及医源性损伤(由于手术,体外震波碎石或肾活检).并发症包括出血不止,尿外渗,脓肿形成和高血压。