小肠内的低pH

小肠内的低pH

小肠液是由小肠粘膜中的小肠腺所分泌。呈弱碱性。成人每日分泌量约1~3L。小肠液边分泌边吸收,这种液体的交流为小肠内营养物质的吸收提供了媒介。 小肠液中除水和电解质外,还含有粘液、免疫蛋白和两种酶:肠激酶和小肠淀粉酶。过去认为小肠液中还含有其它各种消化酶,但现已证明,其它各种消化酶并非小肠腺的分泌物,而是存在于小肠粘膜上皮细胞内。它们是分解多肽为氨基酸的几种肽酶以及分解双糖为单糖的几种单糖酶。当营养物质被吸收入上皮细胞内以后,这些消化酶继续对营养物质进行消化。随着绒毛顶端的上皮细胞脱落,这些消化酶则进入小肠液中。

病因

小肠内的低pH使得某些初级胆酸不能溶解,脂质微团形成减少,而后者是脂肪酸和单酸甘油酯吸收所必需的。胃泌素瘤病人可能有维生素B12 吸收不良,这与内因子无关,虽然胃分泌内因子的功能正常,但小肠内低pH 却影响了内因子促进远端空肠吸收维生素B12的功能,当肠腔pH 调整到7 时,此功能则重新恢复。小肠内的低pH常见于胃泌素瘤。

预防

治疗方案:

在有效的抑酸治疗出现前,胃泌素瘤主要的死因是消化性溃疡及其并发症。而全胃切除是惟一有效的解决方法。H2 受体阻滞药和质子泵抑制药的问世使该症合并消化性溃疡的发病率和病死率都大大降低,从而有效地规避了全胃切除术。现在,胃泌素瘤对生命的最大威胁不是并发的溃疡而是恶性肿瘤的侵袭,资料显示超过50%未经手术切除的胃泌素瘤患者,都死于肿瘤的直接侵袭。胃泌素瘤患者的治疗目标是控制溃疡,防止并发症及控制肿瘤发展。  

1.内科治疗:

胃泌素瘤患者内科治疗的主要目的是减轻临床症状、抑制胃酸分泌和防止消化性溃疡,治疗的基础是抑制胃酸分泌药物的使用。所有胃泌素瘤患者都应周期性滴定胃酸浓度以决定制酸药的用量,应达到在下一次给药前将胃酸分泌降至低于10mmol/h 水平。

(1)质子泵抑制药:质子泵抑制药奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑,埃索美拉唑通过与壁细胞的H+-K+ATP 酶不可逆结合而有效地抑制胃酸分泌,其效果可持续超过24h,很多患者可每天给药一次。胃泌素瘤患者开始治疗时可用奥美拉唑60mg 1 次/d,兰索拉唑45mg 1 次/d,或雷贝拉唑60mg 1 次/d。某些病人治疗初期就需较大剂量,但一旦胃酸分泌被控制,通常可将药物逐渐减量。例如,一个研究中包括37 例使用大剂量奥美拉唑的胃泌素瘤患者,近2 年的研究发现近50%的患者可将维持量减至20mg 1 次/d。总之,合并MEN-I 综合征、严重胃食管反流病或有部分胃切除史的患者中95%都可将药物安全减量。每位患者药物减量前都应测定胃酸分泌量2 周,若症状复发或胃酸分泌量在下一次给药前>10mmol/h 则必须恢复原剂量。 

(2)H2 受体拮抗药:H2 受体拮抗药的问世,使胃泌素瘤病人的内科治疗成为可能。H2 受体拮抗药可缓解症状,减少酸分泌和治愈溃疡。西咪替丁是第1 个被证明有效的H2 受体拮抗药,可治愈80%~85%的胃泌素瘤病人的溃疡,雷尼替丁和法莫替丁同样有效。治疗本病时,H2 受体拮抗药的用量比普通十二指肠溃疡大得多。为使病人的胃酸分泌减少到满意水平(低于10mmol/h),每天H2 受体拮抗药的平均用量为:西咪替丁 7.8g(1.2~13.2g)、雷尼替丁2.1g(0.6~3.6g)、法莫替丁0.24g(0.08~0.48g)。H2 受体拮抗药对血清胃泌素水平和胃泌素瘤的生物学行为无影响。胃泌素瘤病人对H2 受体拮抗药治疗开始敏感而后耐药者并不少见。经过长期治疗观察,发现50%的病人对H2 受体拮抗药治疗失败,且经H2 受体拮抗药治疗后,其症状控制与否与溃疡治愈或复发无明显相关。因此,有学者建议H2 受体拮抗药或其他制酸剂的使用剂量应使服用下一次制酸剂前1h 的胃酸量低于10mmol/h。H2 受体拮抗药与抗胆碱能药物联合应用可增加H2 受体拮抗药减少胃酸分泌的疗效。

(3)奥曲肽:通过直接抑制壁细胞及胃泌素释放而减少胃酸分泌,天然奥曲肽因半衰期太短而限制了其应用。人工合成的奥曲肽类似物半衰期达2h,可皮下注射。可降低血清胃泌素浓度16h,降低胃酸分泌18h,其长期应用与奥美拉唑相比并无优越性,但可用于短期内需胃肠道外给药的制酸剂治疗的胃泌素瘤患者。

2.外科治疗:

手术切除胃泌素瘤是胃泌素瘤患者的最佳治疗方法,治疗目标是通过手术彻底切除肿瘤,消除高胃泌素分泌、高胃酸分泌和消化性溃疡,保护患者免受恶性肿瘤的侵害。术前应作胃泌素瘤的仔细定位和评估,除有手术禁忌证、拒绝手术及有多发肝转移已不可能手术切除者外,其他患者均应行手术治疗。如果手术探查未发现转移灶或转移只限于淋巴结,则患者死于肿瘤转移的可能性不大。肝转移是预后不良的征兆,近20%~30%患者在诊断时已有肝转移,肝转移的患者中有15%限于一叶。有认为肝内转移灶行积极切除临床反应较好,若转移性胃泌素瘤只限于肝一叶,完全切除被认为是安全可行的。转移灶限于肝的患者也可行肝移植术,但是否提高生存率仍未确定。也有报道单个原发于肝脏的胃泌素瘤,通过彻底切除肝肿瘤灶达到治愈。对合并MEN-Ⅰ的胃泌素瘤患者的手术治疗一直存在争议,有人认为合并MEN-Ⅰ的患者不宜行手术治疗,因为这些肿瘤具有多形性和多中心性。切除胃泌素瘤后既不能治愈也不能使血清胃泌素水平恢复正常。

3.其他外科情况:

普遍接受的观点是合并甲状旁腺功能亢进的MEN-Ⅰ的患者应首先行甲状旁腺切除术。胃泌素瘤患者不考虑部分胃切除,已行胃全切的胃泌素瘤患者应每月肌注维生素B12 和早期口服钙剂及维生素D 以防止骨质疏松及骨软化症,在手术切除肿瘤同时也施行近端胃的迷走神经切断术可以使患者避免术后的药物治疗,这个方法对于那些虽完全切除了肿瘤但仍无法解决高胃酸分泌的患者尤其有价值。多数学者认为在探查手术中应对所有病人施行近端胃迷走神经切断术。在对124 例影像学检查未发现肿瘤转移并施行了手术治疗患者的观察中显示其病死率降低,肿瘤切除术后,随访6.3 年的98 例患者中仅3%出现肝脏转移,相对而言,26 例内科治疗者在8.7 年随访中则有23%发生肿瘤转移,内科治疗组2 例死于转移性胃泌素瘤而手术组则未见直接由肿瘤导致的病人死亡。

胃酸分泌在切除胃泌素瘤后不一定恢复正常,这可能是因为术前长期增高的胃泌素及术后残余的过多胃泌素对胃壁细胞的营养作用。有近40%患者仍需延长制酸药治疗以控制手术后的高胃酸分泌,这些病人同样需要监测胃酸分泌情况。彻底切除肿瘤的胃泌素瘤患者通常血清胃泌素水平可立即降至正常,胃酸分泌也下降,溃疡愈合,腹泻消失,生存期与正常人接近。近40%胃泌素瘤患者可彻底切除肿瘤,不能切除肿瘤的患者长期奥美拉唑治疗也可减少胃酸分泌,减轻溃疡和腹泻症状,并使溃疡愈合。当已开始长期奥美拉唑治疗时不应停药或减量,因为这样有导致肿瘤浸润的潜在可能及造成停药后肿瘤复发。不能手术切除胃泌素瘤而接受了近端胃迷走神经切断术的患者,可能可以减少奥美拉唑剂量。全胃切除的胃泌素瘤患者可有症状改善,溃疡消失,但