胎儿宫内窒息

胎儿宫内窒息是指胎儿在子宫内氧气不足或其他气体过多或者呼吸系统发生障碍而呼吸困难甚至停止呼吸。胎儿宫内窒息可发生在临产过程，也可以发生在孕期。发生在临产过程中者可以是孕期者的延续和加重。新生儿窒息是胎儿宫内窒息病因在分娩前未能得到纠正的结果，是产科临床最常见的新生儿危象，是围产儿死亡主要原因。胎儿宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因，占围产儿死亡原因的首位。

病因

胎心率异常正常胎心率在110~160次/分，胎儿低氧血症时，可刺激胎儿肾上腺产生儿茶酚胺，表现为心率加快，胎心>160次/分，持续在180次/分以上，说明胎儿存在宫内窘迫。如果酸中毒继续加重，心肌收缩力下降，胎心率减慢，可低于110次/分。胎动异常胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法，但与孕妇自身的认知能力有关。正常情况下，孕晚期胎动计数一小时应有3~5次。由于胎动过少的标准不统一，胎动过频也无明确的界限，孕妇精确计数存在一定困难，单项胎动异常尚不能作为胎儿窘迫的诊断标准，但要引起重视。

预防

(一)一般性处理

1.左侧卧位：妊娠后期或临产后，产妇取仰卧位时，子宫压迫腹主动脉下腔静脉或盆腔血管可引起仰卧位正常血容量低血压综合征。约5%接近或已足月孕妇可有此并发症，而出现休克症状。因子宫-胎盘灌注量减少;胎心率可有不同程度的心动过缓、晚期减速等变化。当产妇改为左或右侧半卧位时，上述情况渐趋消失。

2.吸O2提高母血O2含量以改善胎儿氧供应：常用的鼻导管插入供氧，达不到要求，最好应用面罩输入，每分钟流量为10立升的纯氧，可使胎儿血PO2自20mmHg(2.7kpa)升高至25mmHg(3.3kPa)。

3.减轻宫缩：处理胎儿窘迫的目的在于减轻对胎儿的压力和恢复绒毛间隙及脐血管血流量，以改善胎儿血氧供应。在滴注催产素时如出现胎心率异常或/和出现胎儿酸中毒时，应调慢滴速以减少进量或考虑停止滴注。近有报道应用β-交感神经受体兴奋剂来抑制自发性过强宫缩，从而减轻其不良后果。

4.葡萄糖及碳酸氢钠的应用：葡萄糖虽不能很快通过胎盘，但可以预防母亲发生代谢性酸中毒，10%的葡萄糖溶液经静脉滴注，150ml/h可以供给15g葡萄糖，相当于251.2KJ/h(60Cal/h)。碳酸氢钠虽可通过胎盘屏障，但其速度甚慢，不适于治疗胎儿窘迫。实验证明，给母羊注射碳酸氢钠可引起胎血pH下降。可能是母体红细胞与碳酸氢钠缓冲后，血PCO2增高，CO2很快进入胎儿，使胎血pH下降。

(二)窒息胎儿的分娩问题：在采用上述治疗措施的同时应积极分析胎儿窘迫的原因，根据病史及临床现象判断胎儿窘迫程度，结合产科情况以决定相应的措施。30分钟内胎心率未见改善，则应及早结束分娩。若此时已进入临产晚期，宫颈口开全、胎头较低，阴道分娩多能成功，否则应从速剖腹娩出。一般发现胎儿心率。

(三)对慢性胎儿窘迫孕妇的处理：主要根据病情严重情况及胎儿成熟程度来决定终止高危妊娠的最好时机。如果有高危因素存在，例如妊娠高血压综合征、过期妊娠、糖尿病、心脏及肾脏疾患等，应该综合考虑胎儿成熟度，胎儿胎盘功能和胎儿宫内情况等三方面情况，L/S比值表示胎儿成熟度，尿雌三醇代表胎儿胎盘功能，而胎心率应激试验代表胎儿宫内情况，这是三项有关胎儿预后的指标。结合孕妇并发症的高危因素疾患，决定适当的对母婴均有利的时间，来进行引产和计划分娩。

对胎儿有极大危险性的妊娠，如严重妊娠高血压综合征、严重糖尿病患者、妊娠合并慢性肾炎，一般在孕37～38周中止妊娠。如尿E3下降到13.9μmol/d(4mg/24h)尿以下，而且胎心率应激试验阳性，不管宫颈成熟度，有绝对指征，需立即终止妊娠。但正确判断胎儿成熟程度是决定是否引产的先决条件，胎儿不成熟易发生肺透明膜病变。如L/S≥2，表示胎儿已成熟，可以引产，如L/S 。

终止妊娠一般宜通过阴道分娩，只有个别病例单纯从胎儿绝对安全这一角度出发才考虑剖宫产。在临产过程中如发现产力异常、产程进展太慢、胎心率减慢、血液微量分析有缺O2、酸中毒情况，则应采取剖宫产以结束分娩。

预防：胎儿窘迫是胎儿娩出时发生窒息甚至死亡的直接原因，因而必须预先估计到在一定情况下发生胎儿窘迫的可能性，以便及时加以防治。做好产前检查，早期掌握有无可能发生慢性胎儿窘迫的各种原因并积极进行防治，特别对妊娠高血压综合征、过期妊娠、妊娠合并糖尿病、慢性肾炎等高危孕妇，要加强监护，及时了解胎盘功能及胎儿成熟度，必要时要进行24小时尿E3测定、超声波、NST、羊水穿刺等检查，以判断何时是终止高危妊娠的最好时机。