四边孔处的局限压痛

四边孔综合征体检表现为四边孔处的局限压痛。

四边孔综合征(quadrilateral space syndrome)即旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压后所引起的一系列临床症候群。其主要表现是腋神经支配的肩臂外侧的感觉障碍和三角肌功能受限。可继发于肩部外伤或继发于上肢过度运动后。

1980年，Cahill首先描述了四边孔综合征。1983年，Cahill等报道了18例四边孔综合征的临床表现、诊断、手术方法及良好的手术效果。

病因

(一)发病原因

由于当肩关节外展外旋时，组成四边孔的肌肉均受牵拉，从三个方向对四边产生挤压而致本症发生。

(二)发病机制

四边孔是小圆肌、大圆肌、三头肌和肱骨外科颈内侧缘组成的解剖间隙。大小圆肌之间有一层筋膜组织，腋神经从后侧束发出后即斜向后行，贴四边孔上缘穿过该孔后沿三角肌深层继续向外、向前行走，支配肩臂外侧皮肤感觉的皮支穿出肌肉进入皮下。大圆肌起于肩胛骨下角的背面及冈下筋膜，止于肱骨小结节嵴，使肱骨内收内旋。小圆肌起于肩胛骨腋缘背面，止于肱骨大结节下部，使肱骨内收和外旋。肱三头肌长头起于肩胛骨盂下粗隆，与其他两头合并后止于尺骨鹰嘴。当肩关节外展外旋时，这3块肌肉均受到牵拉，从上方、下方及内侧对四边孔产生压迫。

预防

1.保守治疗：包括口服消炎镇痛类药物、用类固醇药物局部封闭体育疗法等。如保守治疗无效，可行手术治疗。

2.手术方法：选择平行肩胛冈的切口至肩峰下沿肱骨后向下切口呈“一”字形，暴露大、小圆肌和三头肌长头。切开三角肌下缘的筋膜，并切断该肌在肩胛冈上的起点，充分暴露四边孔。于小圆肌起点处将其切断，切断孔内的斜行纤维束和筋膜组织，进入四边孔，然后认清神经血管束，小心保护并追踪解剖注意切勿损伤伴行静脉，以免出血而使鉴别神经血管束困难用手指通过四边孔，切断全部限制和阻挡手指的纤维束。如四边孔减压完全，在肩外展外旋位时仍可扪及旋肱后动脉搏动。

检查

1.症状：主要发生在优势肢体，也可以发生于双侧肢体。开始是上肢的间隙性疼痛和麻木，播散到上臂、前臂和手。在肩关节前屈、外展、外旋时症状加重。一些病例有夜间疼痛史，大多数病例的症状在不知不觉中加重。外伤是常见原因。Johnson认为，在腋后注射药物可能造成腋神经损伤。Cormier和Redier各报道1例棒球投球手患本病，主要表现是进行性肩痛，疼痛不固定在肩前，其中1例向臂部和手部放射，患肢外展、外旋时症状均有加重。

2.体征：神经学检查常常无异常发现。三角肌可能有萎缩，其他肌肉均正常。肩外展可能受限，或外展力量下降。肩外侧和臂外侧感觉迟钝或消失。从后方按压四边孔有一明显的局限性压痛区，压痛区可能偏向该孔的外侧。将患肢置外展外旋位1min，可诱发出现症状。

诊断主要依靠体检结果，即：四边孔处的局限压痛，肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限。电生理检查，可发现三角肌有失神经支配电位，腋神经传导速度减慢。

鉴别诊断

臂痛是指整个上肢，即肩以下，腑以上(不包括掌、指)部位发生疼痛的症状。本症早在《灵枢.经脉篇》中就有"臑臂内前疗痛厥"、"肩前臑痛"、"肩臑肘臂外皆痛"等记载。歷代医书多有阐述，但总不离《灵枢.经脉篇》所论的手叁阴、手叁阳经脉循行部位所过之处气血运行不畅，经行瘀滞，脉络痹阻，不通则痛的机理。臂痛亦可出现于某些内臟病变。如《素问.臟气法时论》曰:"心病者……两臂内痛"，乃是心脉瘀阻而引起的肩臂部放射性疼痛。

四边孔综合征(quadrilateral space syndrome)即旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压后所引起的一系列临床症候群。其主要表现是腋神经支配的肩臂外侧的感觉障碍和三角肌功能受限。

伸臂握手疼痛：旋转带肌腱炎，对于本病的初期,疼痛只发生在上臂高举过头和用力外展时。以后,伸臂握手时也会出现。通常情况下,疼痛在向前推物时发作,而拉东西时则没有或仅有轻微疼痛。