全身过敏和发热皮疹关节痛

全身过敏和发热皮疹关节痛

全身过敏和发热皮疹关节痛又称为急性过敏反应三联症,是急性药物引起间质性肾炎的临床表现。即是患者有全身的过敏反应和发热,皮疹,关节痛出现等。表现为红斑样皮疹、全身过敏反应。过敏反应是指已免疫的机体在再次接受相同物质的刺激时所发生的反应。反应的特点是发作迅速、反应强烈、消退较快;一般不会破坏组织细胞,也不会引起组织损伤,有明显的遗传倾向和个体差异。全身过敏反应指2个以上脏器都出现相应的过敏症状。是比较严重的过敏反应。   

 

 

病因

1.抗菌药中毒性肾病的发生可能与下列因素有关:  

(1)肾脏毒性的抗菌药:如两性霉素B、新霉素、头孢菌素Ⅱ等有直接的肾毒性作用,而青霉素G、头孢菌素(Ⅳ、Ⅵ)等可因过敏而引起肾损害。  

(2)年龄及肾功能状态:在老年患者及原有肾脏病者,肾毒性发生率明显高而且严重。  

(3)有效血容量及肾血流量的变化:当血容量减少导致肾血流量下降时,抗生素之肾毒性更易发生。  

(4)感染性疾病的程度及电解质紊乱:当患者的感染程度严重甚至出现中毒性休克或合并电解质紊乱时,抗生素的肾毒性增加。  

(5)患者的肝功能状态:有些抗生素可经肝解毒而后经肾排泄,当肝功能衰退时,肾脏负担加重,从而发生肾毒性作用。  

2.常引起ATN的抗生素包括以下几类:  

(1)氨基糖苷类抗生素:此类抗生素肾毒性大,最易引起ATN,包括卡那霉素、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、新霉素及链霉素等。  

(2)β-内酰胺类抗生素:青霉素类无明显肾毒性,不引起ATN。头孢菌素第一代多有不同程度的肾毒性,尤以头孢噻啶明显,头孢噻吩及头孢唑啉次之。  

(3)磺胺类药:如磺胺噻唑及磺胺嘧啶可导致:①结晶体肾病,尤在少尿或尿pH<5.5时易发生,其结晶堵塞肾小管可致ATN;②血红蛋白尿症:可使G6PD缺陷患儿发生血管内溶血,导致血红蛋白尿。  

(4)其他抗生素:如两性霉素B、多黏菌素、万古霉素等也具有明显的肾毒性,可致ATN。

预防

1.严格掌握用药指征、药物剂量及疗程 一般按常用剂量用药,如庆大霉素用药量为8~16万U/d,疗程以5~6天为宜,一般不能超过10天,且要避免反复用药。  

2.避免在血容量不足情况下使用该类药物,如要使用,最好在用药前注意纠正水、电解质紊乱,以免肾毒性增加。  

3.对老年人、糖尿病人和原已有慢性肾病尤其存在慢性肾功能不全者,尽可能避免和慎重使用该类药物。尽管老年人使用氨基糖苷类抗生素出现肾毒性是常见的,但如疗程不超过1周,能有效地减少肾毒性。  

4.联合用药问题,应禁止与其他肾毒性药物合用,如第一代或第二代头孢菌素类和其他肾毒性药物如非甾体类消炎药等。  

5.用药期间要注意严密监测尿常规、尿酶、肾功能,以便早期发现肾毒性作用,及时停药。  

6.避免在酸中毒时使用。  

7.根据患者的肌酐清除率调整用药剂量及给药间期,给予小剂量,疗程以不超过1周为宜。当肌酐清除率<50ml/min时,应严密监视药物血浓度,谷值是估计初期毒性最好的指标。对已发生肾衰的患者,应按急性肾衰处理。

8.根据肾功能调整用药剂量及间隔时间。

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检查

1.急性过敏性间质性肾炎的临床诊断至今尚无统一标准。 如出现肉眼血尿和急性过敏反应三联症如发热、皮疹及关节痛,并出现原因不明的急性肾功能衰竭,就应考虑急性过敏性间质性肾炎的可能性。  

1980年Laberke等提出急性过敏性间质性肾炎综合征应具有全身表现为发热、皮疹、嗜酸性细胞增高、血尿、肾功能下降、贫血等;根据有关文献综合分析得出药物过敏性间质性肾炎的临床诊断依据通常为:

①有过敏药物使用史;

②全身过敏反应表现,常呈药疹、药物热及外周血嗜酸性粒细胞增多;

③尿检查异常:无菌性白细胞尿(包括嗜酸性粒细胞尿)可伴白细胞管型,镜下血尿或肉眼血尿,轻度至重度蛋白尿(常为轻度蛋白尿);

④于短期内出现进行性肾功能减退;近端和(或)远端肾小管功能部分损伤及肾小球功能损害,出现肾性糖尿及低渗透压等;

⑤患者血循环中测出有关抗体,如抗二苯基甲氧基青霉素半抗原抗体;

⑥再次接触该类药物迅速复发;

⑦沿TBM可见补体C3沉着;

⑧B超示双肾大小正常或增大。

凡具备以上①②及③和(或)④、⑤者,可不做肾活检临床诊断可以成立。  

但是,临床实践发现,不少药物过敏性间质性肾炎(allergic interstitial nephritis,AIN)病例缺乏最为关键的全身过敏反应,从而给临床诊断造成很大困难。对有近期用药史的可疑病例,发生了不明原因的ARF,尤其伴随肾性糖尿且尿蛋白不多时,即应怀疑本病,并应及时进行肾活检以了解间质损害类型和程度,有助于制定治疗方案及判定预后。非典型病例确诊必须依靠肾活检病理检查,只有病理表现符合药物过敏性AIN时,诊断才能成立。

药物特异性淋巴细胞转化试验有助于明确致病药物。该试验是采血体外检查,安全可靠,对患者无危害。其原理是在体外培养中应用药物的特异性抗原,以刺激患者致敏的淋巴细胞导致转化。依据淋巴细胞对药物抗原应答水平的高低,以鉴别是否对此种药物过敏。具有很高的特异性,罕见假阳性,但阴性结果不能排除对药物过敏的可能性。  

2.氨基糖苷类抗生素的肾毒性损害的诊断:用药后应严密观察,以便及早发现肾毒性损害,越早发现,越早停药,肾损害恢复得越快、越好。以下几项有助于早期诊断:  

①观察尿量变化,及早发现尿少、少尿、无尿;  

②严密监测尿常规(红细胞、白细胞、蛋白等)、尿沉渣检查细胞管型;  

③监测溶菌酶、碱性磷酸酶、γ-谷胺酰转肽酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶及同工酶、血、尿β2微球蛋白等,如出现明显升高,就要停药观察; 

④测定尿GGT/Cr比值,如该比值比基础值增加3倍,就有价值;  

⑤跟踪观察肾功能的变化,如出现不明原因血尿素氮、肌酐升高,就要考虑药物性肾损害;

⑥数字显像分析方法可较早于氮质血症发现氨基糖苷类抗生素的肾毒性。  

⑦动物实验上,肾组织免疫组化发现“热休克蛋白47”(Heat shock protein47,HSP47)的过多表达,是庆大霉素肾毒性的重要标志。在临床上必要时可行肾活检,检测HSP47蛋白,有助于早期诊断肾损害。

鉴别诊断

红斑样皮疹:是一种很常见的皮肤病的症状,很多皮肤病都有这种症状。  

全身过敏反应:过敏反应是指已免疫的机体在再次接受相同物质的刺激时所发生的反应。反应的特点是发作迅速、反应强烈、消退较快;一般不会破坏组织细胞,也不会引起组织损伤,有明显的遗传倾向和个体差异。全身过敏反应指2个以上脏器都出现相应的过敏症状。是比较严重的过敏反应。   

 

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