氰化物烧伤及合并中毒

氰化物按化学结构可分为无机氰化物和有机氰化物，后者变称腈类化合物。氰化物烧伤及合并中毒能使急性中毒者动静脉血氧差可自正常的4%～5%降至1%～1.5%，故易致呼吸中枢麻痹，并造成死亡。氰化物中毒的主要临床表现为乏力、胸痛、胸闷、头晕、耳鸣、呼吸困难、心律失常、瞳孔缩小或扩大，陈发性或强直性抽搐、昏迷，最后呼吸、心跳停止而死亡。可以根据病人的病史和中毒的临床表现来进行诊断。

病因

氰化物进入体内后，氰离子迅速与氧化型细胞色素氧化酶的三价铁结合，阻碍其细胞色素还原为带二价铁的还的型细胞色素氧化酶，使细胞不能得到足够的氧，造成“细胞内窒息”。

预防

尽早给予亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠。现场或运送途中，可给患者吸入亚硝酸异戊酯0.2～0.4ml，每隔15～30秒至数分钟一次，不要超过5～6支，吸入至静注亚硝酸钠为止。　　

30%亚硝酸钠10～20ml(6～12mg/kg)，以2～3ml/分的速度静脉注射，然后在同一针头下给予25%硫代硫酸钠50ml，必要时1小时重复注射一次。　　

注射时速度勿快，以免引起低血压。局部创面应先用大量流动清水冲洗，然后用0.01%的高锰酸钾冲洗，再用5%硫代硫酸钠冲洗。应该注意的是亚硝酸钠及硫代硫酸钠对有机氰中毒无解毒作用，且亚硝酸钠本身对机体有损害作用。

检查

氰化物中毒的主要临床表现为乏力、胸痛、胸闷、头晕、耳鸣、呼吸困难、心律失常、瞳孔缩小或扩大，陈发性或强直性抽搐、昏迷，最后呼吸、心跳停止而死亡。可以根据病人的病史和中毒的临床表现来进行诊断。

鉴别诊断

氰化物烧伤及合并中毒的鉴别诊断：　　

1、酸烧伤　　

常见的为硫酸、盐酸、硝酸烧伤。此外尚有氢氟酸、石炭酸、草酸等。它们的特点是使组织脱水蛋白沉淀、凝固，故烧伤后创面迅速成痂、界限清楚，因此限制了继续向深部侵蚀。　　

①硫酸、盐酸、硝酸烧伤：硫酸、盐酸、硝酸烧伤发生率较高占酸烧伤的80.6%。硫酸烧伤创面呈黑色或棕黑色;盐酸者为黄色;硝酸者为黄棕色。此外，颜色改变与创面深浅也有关系，潮红色最浅，灰色、棕黄色或黑色较深。酸烧伤后，由于痂皮掩盖，早期对深度的判断较一般烧伤困难，不能因无水泡即判为浓度烧伤。　　

硫酸、盐酸、硝酸在液态时可引起皮肤烧伤，气态时吸入可致吸入性损伤。三种酸比较，在同样浓度下，液态时硫酸作用最强，气态时硝酸作用最强。气态硝酸吸入后数小时即可出现肺水肿它们口服后均可造成上消化道烧伤喉水肿及呼吸困难甚至溃疡穿孔。　　

②氢氟酸烧伤：氢氟酸是氟化氢的水溶液无色透明，具有强烈腐蚀性，并具有溶解脂肪和脱钙的作用。氢氟酸烧伤后，创面起初可能只有红斑或皮革样焦痂随后即发生坏死，向四周及深部组织侵蚀，可伤及骨骼使之坏死，形成难以愈合的溃疡，伤员疼痛较重。10%氢氟酸有较大的致伤作用，而40%则对皮肤浸润较慢。　　

③石炭酸烧伤：石炭酸吸收后主要对肾脏产生损害。其腐蚀、穿透性均较强，对组织有进行性浸润损害。　　

④草酸烧伤：皮肤、粘膜接触草酸后易形成粉白色顽固性溃烂且草酸与钙结合使血钙降低，故处理时在用大量冷水冲洗的同时，局部及全身应及时应用钙剂。　　

2、碱烧伤　　

临床上常见的碱烧伤有苛性碱、石灰及氨水等，其发生率较酸烧伤为高。碱烧伤的特点是与组织蛋白结合，形成碱性蛋白化合物，易于溶解，进一步使创面加深;皂化脂肪组织;使细胞脱水而致死，并产热加理损伤。因此它造成损伤比酸烧伤严重。

①苛性碱烧伤：苛性碱是指氢氧化钠与氢氧化钾具有强烈的腐蚀性和刺激性。其烧伤后创面呈粘骨或皂状焦痂，色潮红，一般均较深，通常在深Ⅱ度以上，疼痛剧烈，创面坯煞费苦心组织脱落后，创面凹陷，边缘潜行，往往经久不愈　　

②石灰烧伤：生石灰(氧化钙)与水生成氢氧化钙(熟石灰)，并放出大量的热。石灰烧伤时创面较干燥呈褐色，较深。注意用水冲洗前，应将石灰粉末擦拭干净，以免产热加重创面。　　

③氨水烧伤：氨水极易挥发释放氨具有刺激性吸入后可发生喉痉挛喉头水肿、肺水肿等吸入性损伤。氨水接触之创面浅度者有水泡深度者干燥呈黑色皮革样焦痂。其创面处理同一般碱烧伤。对伴有吸入性损伤者，应按吸入性损伤原则处理。　　

3、磷烧伤合并中毒　　

磷烧伤在化学烧伤中居第三位，仅次于酸、碱烧伤。除磷遇空气燃烧可致伤外，还由于磷氧化后生成五氧化二磷，其对细胞有脱水和夺氧作用五氧化二磷遇水后生成磷酸并在反应过程中产热使创面继续加深。磷蒸气吸入可引起吸入性损伤，磷及磷化物经创面和粘膜吸入可引起磷中毒。　　

磷系原生质毒能抑制细胞的氧化过程。磷吸收后在肝肾组织中含量较多，易引起肝、肾等脏器的广泛损害。磷烧伤后病人主要表现为头痛头晕、乏力、恶心，重者可出现肝、肾功能不全，肝肿大，肝区痛，黄疸，少尿或无尿，尿中有蛋白和管型。由于吸入性损伤及磷中毒可引起呼吸急促，刺激性咳嗽，肺部闻及干湿罗音，重者可出现肺功能不全及ARDS胸片提示间质性肺水肿、支气管肺炎。部分病人可有低钙高磷血症、心律紊乱、精神症状及脑水肿等。磷烧伤创面多较深，可伤及骨骼，创面呈棕褐色，Ⅲ度创面暴露时可呈青铜色或黑色。　　

4、沥青烧伤　　

沥青人称柏油，有高度的粘合性健康搜索，广泛用于房屋建筑、工程防腐防潮、铺路等。液体沥青引起皮肤烧伤纯属热力作用无化学致伤作用。其特点是不易清除、热量高、散热慢，故创面往往较深，且多发生于皮肤暴露部位，如手、足、面部等处，程沥青烧伤切忌用汽油擦洗，以免引起急性铅中毒。沥清蒸发产生少量吖啶、蒽、菲等光感物质，光照射后增加疼痛。故病人应避免日光照射，避免应用有光感的药物，如磺胺、氯丙嗪、异丙嗪等，创面上禁用红汞、龙胆紫。　　