强直性脊柱炎

强直性脊柱炎

强直性脊柱炎(ankylosing sporidylitis,AS)是一种主要侵犯脊柱,并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。本病又名Marie-strümpell病、Von Bechterew病、类风湿性脊柱炎、畸形性脊柱炎、类风湿中心型等,现都称AS。AS的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化,髋关节常常受累,其它周围关节也可出现炎症。本病一般类风湿因子呈阴性,故与Reiter综合征、牛皮癣关节炎、肠病性关节炎等统属血清阴性脊柱病。

病因

(一)发病原因  

AS的病因目前尚未完全阐明,大多认为遗传、感染、免疫环境因素等有关。  

1.遗传

遗传因素在AS的发病中具有重要作用。据流行病学调查,AS病人HLA-B27阳性率高达90%~96%,而普通人群HLA-B27阳性率仅4%~9%;HLA-B27阳性者AS发病率约为10%~20%,而普通人群发病为1‰~2‰,相差约100倍。有报道,AS一组亲属患AS的危险性比一般人高出20~40倍[12],国内调查AS一级亲属患病率为24.2%,比正常人群高出120倍。HLA-B27阳性健康者,亲属发生AS的机率远比HLA-B27阳性AS病人亲属低。所有这些说明HLA-B27在AS发病中是一个重要因素。  

但是应当看到,一方面HLA-B27阳性者并不全部都发生脊柱关节病,另一方面约有5%~20%脊柱关节病病人检测HLA-B27呈阴性,提示除遗传因素外,还有其他因素影响AS的发病,因此HLA-B27在AS表达中是一个重要的遗传因素,但并不是影响本病的唯一因素。有几种假设可以解释HLA-B27与脊柱关节病的关节:①HLA-B27充当一种感染因子的受体部位;②HLA-B27是免疫应答基因的土改的,决定对环境激发因素的易感性;③HLA-B27可与外来抗原交叉反应,从而诱导产生对外来抗原的耐受性;④HLA-B27增强中性白细胞活动性。籍助单克隆抗体、细胞毒性淋巴细胞、免疫电泳及限制片段长度多形态法(restriction fragment length polymorphism),目前已确定HLA-B27约有7种或8种亚型[1]。HLA-B27阳性的健康者与脊柱病病人可能有遗传差别,例如所有HLA-B27个体都有一个恒定的HLA-B27M1抗原决定簇,针对此抗原决定簇的抗体可与HLA-B27交叉反应。多数HLA-B27分子还有M2抗原决定簇。HLA-B27M2阴性分子似乎比其他HLA-B27亚型与AS有更强的联系,尤其是亚洲人,而HLA-B27M2阳性亚型可能对Reiter综合征的易感性增强。现已证明,HLA-B27M1与M2两种抗原决定簇和致关节因素绍克雷白菌、志贺杆菌和那尔森菌能发生交叉反应。反应低下者似乎多表现为AS,反应增强者则发展为反应性关节炎或Reiter综合征。  

2.感染

近年来研究提示AS发病率可能与感染相关。Ebrimger等发现AS病人大便中肺炎克雷白菌检出率为79%,而对照组<30%;在AS活动期中肠道肺炎克雷白菌的携带率及血清中针对该菌的IgA型抗体滴度均较对照组高,且与病情活动呈正相关。有人提高克雷白菌属与HLA-B27可能有抗原残期间交叉反应或有共同结构,如HLA-B27(宿主抗原残基72至77)与肺为克雷白菌(残基188至193)其有同源性氧基酸序列,其他革兰阴怀菌是否有抗体与这种合成的肽序列结合,HLA-B27阳性AS病人有29%,而对照组仅5%[15]。Mason等统计,83%男性AS病人合并前列腺炎,有的作者发现约6%溃疡性结肠炎合并AS。其他报道也证实,AS的病人中溃疡性结疡炎和局限性肠炎发生率较普通人群高许多,故推测AS可能与感染有关。Romonus则认为可能盆腔感染经淋巴途径播散到骶髂关节,再经脊柱静脉丛播散到脊柱,但在病变部位未能找到感染原(细菌或病毒)。  

3.自身免疫

有人发现60%AS病人血清补体增高,大部分病例有IgA型类湿因子,血清C4和IgA水平显著增高,血清中有循环免疫复合物(CIC),但抗原性质未确定。以上现象提示免疫机制参与本病的发病。  

4.其它

创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。总之,目前本病病因未明,尚无一种学说能完满解释AS的全部表现,很可能在遗传因素的基础上的受环境因素(包括感染)等多方面的影响而致病。  

(二)发病机制  

AS的病因目前尚未完全阐明,近年来,分子模拟学说(molecular mimicry)从不同的角度全面地解释了发病的各个的环节。流行病学调查结合免疫遗传研究发现,HLA-B27在强直性脊柱炎患者中的阳性率高达90%以上,证明AS与遗传有关。大多数学者认为其与遗传、感染、免疫、环境因素等有关。  

病理

本病早期的组织病理特征与类风湿关节炎不同,其基本病理变化为肌腱、韧带骨附着点病变,也可发生一定程度的滑膜炎症。常以骶髂关节发病最早,以后可发生关节粘连、纤维性和骨性强直。组织学改变为关节囊、肌腱、韧带的慢性炎症,伴有淋巴细胞、浆细胞浸润。这些炎性细胞成团分布于较小的滑膜血管周围。邻近的骨组织内也可有慢性炎性病灶,但其炎性病灶与滑膜的病变过程无关。本病与类风湿关节炎病理改变的不同点是,关节和关节旁组织、韧带、椎间盘和环状纤维组织有明显钙化趋势。本病的周围关节滑膜炎组织学改变与类风湿关节炎也不尽相同,其滑膜炎浆细胞以IgG型和IgA型为主,滑液中淋巴细胞较多,并可见到吞噬了变性多核细胞的巨噬细胞。滑膜炎症很少有广泛侵蚀性和畸形改变。  

骶髂关节炎是强直性脊柱炎的病理标志,也常是其最早的病理表现之一。骶髂关节炎的早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成,组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集、淋巴样滤泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的浆细胞。骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生,然后逐渐被退变的纤维软骨替代,最终发生骨性强直。脊柱的最初损害是椎间盘纤维环和椎骨边缘连接处的肉芽组织形成。纤维环外层可能最终被骨替代,形成韧带骨赘,进一步发展将形成X线所见的竹节样脊柱。脊柱的其他损伤包括弥漫性骨质疏松、邻近椎间盘边缘的椎体破坏、椎体方形变及椎间盘硬化。其他脊柱关节病也可观察到相似的中轴关节病理学改变。  

强直性脊柱炎的周围关节病理显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳形成,但没有类风湿关节炎常见的滑膜绒毛增殖、纤维原沉积和溃疡形成。在强直性脊柱炎,软骨下肉芽组织增生常引起软骨破坏。其他慢性脊柱关节病也可见到相似的滑膜病理,但赖特综合征的早期病变则突出表现为更显著的多形核白细胞浸润。  

肌腱端炎是脊柱关节病的另一病理标志,是在韧带或肌腱附着于骨的部位发生的炎症,在强直性脊柱炎常发生于脊柱和骨盆周围,最终可能导致骨化。在其他脊柱关节病则以外周如跟腱附着于跟骨的部位更常见。最新的研究表明,强直性脊柱炎的软骨破坏主要从软骨下骨、肌腱与骨结合部的炎症开始逐步向软骨发展(由内向外),而类风湿关节炎则主要由滑膜炎开始,逐步出现软骨及软骨下骨的破坏(由外向内发展)。

预防

《灵枢本神》:“故智者之养生也,必顺四时而适寒暑,和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔,如是,则僻邪不生,长生久视。”说明要预防疾病,就必须适应气候变化,调和情志,饮食起居有常。具体到强直性脊柱炎患者应注意以下几点:  

1.注意防范风寒、潮湿:

本病的成因,与风寒湿等外邪入侵有密切的关系,因此平时注意预防范风寒、潮湿等尤为重要,特别是在身体虚弱的时候。当季节变化,气候剧变的时候,要及时增减衣服;夏日酷暑或炎夏分娩,不可挡风而卧;居处潮湿或梅雨季节,晴天宜经常暴晒,以祛潮气,天晴时更宜打开窗户,以通风去湿等等。在日常生活中注意避风、防寒、去湿,截其来路,是预防调养之良策。  

2.坚持经常锻炼:

坚持经常锻炼可以增强体质,提高御邪能力。因“痹者,闭也”,风寒湿邪内留滞,痹阻气血而成。通过活动肢体,使全身气血流畅,调节体内阴阳平衡,日久可达到增强体质,减少疾病的目的。但锻炼时要注意根据自己的身体状况选择适当的活动方式,切勿一次运动量过大,用力过猛,必须循序渐进,贵在坚持,必要时可请医生或有关人员指导。此外,寒冷季节晨练不宜太早,免受风寒,对疾病不利。  

3.保持精神愉快:

疾病的发生于人的精神状态有密切的关系,因此,七情内伤可直接致病,亦可以,由七情内伤引起人体阴阳失调、气血亏损、抵抗力减弱,而易为外邪入侵。因此,避免情志过激或闷闷不乐、忧郁寡欢,保持精神愉快带来身体健康,正气内存,病安从来。

相关疾病

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检查

1.病史特点:

根据病史,有下列表现时应考虑炎症性脊柱病:  

(1)腰背部不适隐约性出现。  

(2)年龄。

(3)持续3个月以上。  

(4)清晨时僵硬。  

(5)活动后症状有所改善。  

有上述病史,X线片有骶髂关节炎征象,即证实为脊柱病;进一步排除银屑病、炎症性肠病或Reiter综合征关节炎,即可作出原发性AS的诊断,而不要等到脊柱明显强直时才明确诊断。  

2.常用的AS临床诊断标准:

(1)罗马标准(1963):  

①腰痛和腰僵3个月以上,休息也不缓解;②胸部疼痛和僵硬感;③腰椎活动受限;④胸廓扩张活动受限;⑤虹膜炎的历史、现象或后遗症。  

有双侧骶髂关节炎加上以上临床标准之一,即可认为强直性脊柱炎存在。  

(2)纽约标准(1984年修订):  

①各方面的腰椎活动受限(前屈、后伸、侧屈);②胸腰段或腰椎过去痛过,现在仍痛;③在第4肋间测量,胸廓扩张活动度等于或小于2.5cm。  

肯定性脊柱炎成立:3~4度双侧骶髂关节炎,加上至少一条临床指标;3~4度单侧或2度双侧骶髂关节炎加上第1或第2、第3个临床指标。  

可能性脊柱炎成立:仅有3~4度双侧骶髂关节炎而无临床指标。  

以上两个诊断标准都强调了腰痛、腰椎活动受限、胸痛、胸廓活动受限和骶髂关节炎在诊断上的重要性,掌握上述要点,本病是不难诊断的。青年男性出现腰僵、腰痛休息后不能缓解者,应怀疑本病,需及时拍摄高质量的骨盆正位X线片。不少学者认为,有腰痛加双侧骶髂关节炎(X线表现),即可诊为本病。

鉴别诊断

强迫性脊柱炎的鉴别诊断:  

1.腰骶关节劳损

慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛,以腰骶部最重,脊椎活动不受限,X线无特殊改变。急性腰骶关节劳损,疼痛因活动而加理,休息后可缓解。  

2.骨关节炎

常发生于老年人,特征为骨骼及软骨变性、肥厚,滑膜增厚,受损关节以负重的脊柱和膝关节等较常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状,与AS易混淆;但本病不发生关节强直及肌肉萎缩,无全身症状,X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。  

3.Forestier病(老年性关节强直性骨肥厚)

脊椎亦发生连续性骨赘,类似AS的脊椎竹节样变,但骶髂关节正常,椎间小关节不受侵犯。  

4.结核性脊椎炎

临床症状与AS相似,但X线检查可资鉴别。结核性脊柱炎时,脊椎边缘模糊不清,椎间隙变窄,前楔形变,无韧带钙化,有时有脊椎旁结核脓肿阴影存在,骶髂关节为单侧受累。  

5.类风湿性关节炎

现已确认AS不是RA的一种特殊类型,两者有许多不同点可资鉴别。RA女性多见,通常先侵犯手足小关节,且呈双侧对称性,骶髂关节一般不受累,如侵犯脊柱,多只侵犯颈椎,且无椎旁韧带钙化,有类风湿皮下结节,血清RF常阳性,HLA-B27抗原常阴性。  

6.肠病性关节病

溃疡性结肠炎、局限性肠炎或肠原性脂肪代谢障碍(Whipple)都可发生脊柱炎,且肠病性关节病受累关节和X线改变与AS相似而不易区别,因此需要寻找肠道症状和体征,以资鉴别。溃疡性结肠炎的结肠粘膜溃疡,水肿及血性腹泻;局限性肠炎的腹痛、营养障碍及瘘管形成;Whipple病的脂肪泻,急剧消瘦等,都有助于原发性疾病的诊断。肠病性关节病HLA-B27阳性性率低,Crohn病病人肠灌注液IgG增高,而AS病人肠灌液中IgG基本正常。

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