频繁呕吐及便秘

频繁呕吐及便秘

频繁呕吐及便秘是腹内疝的常见症状。腹内脏器自其原来的位置,经过腹腔内一个正常或异常的孔道或裂隙脱位到一个异常的腔隙者称为腹内疝。

病因

按致病因素,腹内疝有原发性和继发性两类。 

(1)原发性腹内疝(primary intraperitoneal hernias):是腹腔脏器突入先天性腹内孔隙而引致的腹内疝。  

①后腹膜疝:后腹膜疝主要是由于胚胎发育期小肠旋转的正常过程改变的结果,如十二指肠旁疝、盲肠旁疝、乙状结肠间疝及膀胱上疝等。  

②先天性异常裂孔疝:由于肠系膜或网膜先天存在薄弱区域或血管结构异常,在腹压增加情况下,该薄弱处破裂形成内疝,如先天性肠系膜裂孔疝、网膜裂孔疝和阔韧带裂孔疝等。  

Zimmerman等认为后腹膜疝是真正腹内疝,而后者不具有疝囊而非真正内疝而Pennell认为后者属机能性内疝(functional internal hernia)。由于手术造成的后天性腹内间隙疝,如胃切除后空肠、横结肠系膜间隙疝,Miles手术后乙状结肠造瘘段与侧腹壁间隙疝等也应属于机能性内疝。  

(2)继发性腹内疝(secondary intraperitoneal hernias):是指继腹部手术或腹部创伤和感染后形成非正常的、病理性的孔隙,在某种情况下,肠管突入其中而引致的内疝。包括:胃大部切除术后内疝、胆总管空肠Roux-en-y吻合术后内疝、直肠癌根治术后内疝以及腹腔内粘连型内疝等等。  

发病机制  

在胚胎发育过程中,中肠逆时钟旋转270°后盲肠固定于右髂窝部中肠系膜根部与后腹膜融合并在十二指肠旁、盲肠旁和乙状结肠系膜根部等处形成腹膜皱褶或称隐窝。如隐窝大而深,或网膜囊(小腹膜腔)形成过程中留下的孔道(Winslow孔)较宽,肠管可由此疝入。10周后的胚胎,中肠返回腹腔时小肠亦可疝入中肠襻系膜,形成内疝。  

此外,医源性创伤外伤或感染等造成脏器和组织的部分缺损、移位、粘连等改变了机体的正常解剖关系,产生新的空隙,增加了腹腔脏器和组织的活动空间当腹腔内压力增大时(如妊娠、腹水挤压、剧烈活动等),小肠、大网膜横结肠和乙状结肠等一些活动范围较大的器官或组织即可被挤入孔隙之中引致继发性腹内疝。  

若大量肠系膜、肠管疝入狭小的孔隙,即难以自行复位,从而发生疝内容物嵌顿随着嵌顿肠壁静脉回流受阻,肠壁水肿、肠腔扩张,逐渐发生肠壁绞窄坏死、穿孔和腹腔感染,严重者出现全身中毒症状。

预防

腹内疝-治疗  

腹内疝所引起的急性肠梗阻可能在短期内导致肠管绞窄和坏死。一旦疑及此病,应立即手术。  

1.术前准备:胃肠减压,充分补液,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。  

2.手术要点:用手轻柔地扩张疝环,以挤压和牵引相结合的手法,小心而缓慢地复位肠襻;如肠管膨胀严重,可切开疝囊抽吸出肠襻内的气、液体并分离粘连有助于复位。修补扩张疝环或系膜裂孔。  

腹内疝-预防  

医源性创伤形成的异常解剖是引致继发性腹内疝的重要因素,且易导致肠梗阻的发生。因此应有针对性地采取有效措施:手术部位的创面、脏器不宜长时间暴露于腹腔外,要以湿棉垫保护覆盖;创面要缝闭光滑,且不留孔隙;各种吻合口要符合生理要求,无张力;完善腹部术前的准备和术后有效的各种处理,保证胃肠减压通畅;胃肠术后短时间内严禁暴饮暴食和负重;避免长时间卧床,应及早下地活动等。病人与医生的积极配合,可保证措施的有效落实,对避免腹内疝的形成有重要作用。

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检查

腹内疝临床少见主要表现为机械性肠梗阻。临床症状无特异术前诊断相当困难,往往因肠梗阻剖腹探查后才明确诊断。加强对腹内疝的认识及其警觉性,熟悉其症状体征,对肠梗阻病人应高度警惕腹内疝的可能。  

1.病史  

(1)病人曾有慢性、不完全性或完全性肠梗阻病史,如间歇性上腹痛、恶心呕吐腹胀等,进食后不见缓解反而加重,躯干过伸或前屈均能加重症状,经保守治疗好转或症状体征消失。  

(2)在一般慢性肠梗阻的基础上突然转为急性完全性梗阻又不能用其他原因解释。  

(3)发病较突然且急剧、腹部触及肿块,过去无腹部包块病史,能够排除肠扭转、肠套叠、肠肿瘤等其他原因引起的肠梗阻。  

(4)急性肠梗阻病人,有上述临床表现,有慢性腹痛史而无手术史者,应考虑先天性腹内疝可能如有胃肠手术史则应考虑后天性腹内疝的可能。  

2.临床特点  

(1)腹痛:继发于腹部手术后的内疝有剧烈腹痛;伴有绞窄性肠梗阻症状,腹痛呈持续性并阵发性加重;网膜囊疝、隐窝疝可引起慢性单纯性肠梗阻,多为反复发作的轻度腹痛。  

(2)呕吐和便秘:十二指肠旁疝、胃大部切除术后等高位内疝有频繁呕吐及便秘。隐窝疝、网膜囊疝等非嵌顿性腹内疝则多无恶心呕吐和便秘。  

(3)腹胀及肿块:低位肠管的嵌顿性腹内疝可引起腹胀网膜囊疝、十二指肠旁疝偶可在上腹部形成肿块及局限性腹胀,且叩诊呈鼓音,其他类型的内疝多不能触及肿块。  

(4)腹部手术后内疝:多于肠功能恢复并开始进食时,突发剧烈腹痛呕吐、停止排便排气,并有面色苍白、脉率加快及四肢发凉等休克症状和腹膜刺激征。  

3.辅助诊断 

X线钡剂造影有助于内疝的诊断,并可明确内疝的部位和类型。为避免加重肠梗阻可选用较为安全的水溶性碘剂进行造影。肠梗阻形成后,腹部X线平片可显示出多个液平。肠系膜血管造影的可辅助诊断。B超检查可在腹内某一部位探测到异常积气或见一团小肠襻聚集在一起,不易被推移,与装在一个袋内相似。

鉴别诊断

腹内疝时引起胃肠道梗阻,开始多为单纯性,进而成为绞窄性。内疝多不易做出正确诊断往往须经剖腹探查才能明确。因此,疑为本病时,首先应与其他常见的肠梗阻相鉴别。小网膜囊疝、十二指肠旁疝早期有阵发性绞痛伴恶心呕吐还应与胆石症急性胃扭转、急性胰腺炎等鉴别。   

腹内疝临床少见主要表现为机械性肠梗阻。临床症状无特异术前诊断相当困难,往往因肠梗阻剖腹探查后才明确诊断。加强对腹内疝的认识及其警觉性,熟悉其症状体征,对肠梗阻病人应高度警惕腹内疝的可能。  

1.病史  

(1)病人曾有慢性、不完全性或完全性肠梗阻病史,如间歇性上腹痛、恶心呕吐腹胀等,进食后不见缓解反而加重,躯干过伸或前屈均能加重症状,经保守治疗好转或症状体征消失。  

(2)在一般慢性肠梗阻的基础上突然转为急性完全性梗阻又不能用其他原因解释。  

(3)发病较突然且急剧、腹部触及肿块,过去无腹部包块病史,能够排除肠扭转、肠套叠、肠肿瘤等其他原因引起的肠梗阻。  

(4)急性肠梗阻病人,有上述临床表现,有慢性腹痛史而无手术史者,应考虑先天性腹内疝可能如有胃肠手术史则应考虑后天性腹内疝的可能。  

2.临床特点  

(1)腹痛:继发于腹部手术后的内疝有剧烈腹痛;伴有绞窄性肠梗阻症状,腹痛呈持续性并阵发性加重;网膜囊疝、隐窝疝可引起慢性单纯性肠梗阻,多为反复发作的轻度腹痛。  

(2)呕吐和便秘:十二指肠旁疝、胃大部切除术后等高位内疝有频繁呕吐及便秘。隐窝疝、网膜囊疝等非嵌顿性腹内疝则多无恶心呕吐和便秘。  

(3)腹胀及肿块:低位肠管的嵌顿性腹内疝可引起腹胀网膜囊疝、十二指肠旁疝偶可在上腹部形成肿块及局限性腹胀,且叩诊呈鼓音,其他类型的内疝多不能触及肿块。  

(4)腹部手术后内疝:多于肠功能恢复并开始进食时,突发剧烈腹痛呕吐、停止排便排气,并有面色苍白、脉率加快及四肢发凉等休克症状和腹膜刺激征。  

3.辅助诊断  

X线钡剂造影有助于内疝的诊断,并可明确内疝的部位和类型。为避免加重肠梗阻可选用较为安全的水溶性碘剂进行造影。肠梗阻形成后,腹部X线平片可显示出多个液平。肠系膜血管造影的可辅助诊断。B超检查可在腹内某一部位探测到异常积气或见一团小肠襻聚集在一起,不易被推移,与装在一个袋内相似。

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