皮下深部筋膜进行性坏死性感染

手术伤口感染等蜂窝织炎常可导致菌血症，最严重的为坏死性筋膜炎，为皮下深部筋膜及脂肪进行性坏死性感染，过程感染多起始于创伤(不显眼的外伤)或手术局部出现红肿热痛很快向外扩展。24～48h病变处颜色由红变紫，继而变蓝形成含有黄色液体的水疱和大疱。在第4～5病日时紫色区开始坏死，7～10天时边界清楚坏死的皮肤脱落，显露出皮下广泛的坏死组织。患者发高热衰弱反应迟钝极易引起菌血症、败血症，实际上TSLS患者多伴有严重的软组织感染。

病因

A链球菌群呈乙型溶血反应故过去称其为乙型溶血性链球菌，M蛋白则是链球菌有致病能力的重要因素。它可抵抗机体白细胞对它的吞噬作用，如无M蛋白则无毒力，机体感染后可获得对M蛋白的特异性免疫力且可保持数年。细胞壁有脂磷壁酸质，也是一种重要毒力因子。能使细菌附着到宿主黏膜及细胞膜上，A链球菌群的致病力还来自产生的毒素和细胞外蛋白毒素有：　　

①致热性外毒素亦即红斑毒素，为一种耐热蛋白有抗原性除可使皮肤发生猩红热样皮疹外，尚有化脓细胞毒，增强内毒素毒性等作用。还具有超抗原作用，至少有ABC三种(有人认为有四种)不同的抗原型原不产生红斑毒素的菌株与能产生红斑毒素的噬菌体作用后可变为产毒株。　　

②链球菌溶血素有溶解红细胞，杀伤白细胞、血小板以及损伤心脏的作用，有O和S两种链球菌溶血素。O链球菌溶血素有抗原性感染后可产生相应的抗体，可保持数月之久。故可作为链球菌新近感染的标志之一;S链球菌溶血素无抗原性或抗原性不强，体内尚未查到其抗体。　　

A链球菌群产生的细胞外蛋白有：　

①透明质酸酶可溶解组织间质的透明质酸使细菌易于在组织中扩散; 　　

②链激酶又名溶纤维蛋白酶，能使血液中的纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，从而阻止血液凝固或可溶解已凝固的血块。　　

③链道酶又称脱氧核糖核酸酶(能溶解具有高度黏性的DNA)此酶有ABCD四种不同的血清型，有抗原性可产生抗体。　　

④烟酰胺腺嘌呤二核苷酸核苷酶能分解相应的组织成分从而破坏机体的某些防卫能力例如白细胞可被杀灭。　　

⑤血清混浊因子)是一种α脂蛋白酶，可使马血清变混浊有抑制机体产生特异性及非特异性免疫反应的作用。

预防

提高机体的免疫力，积极治疗原发的全身性疾病和局部皮肤损伤。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者应注意加强全身营养，预防外伤的发生。皮肤创伤时要及时清除污染物，消毒创口;并发全身不适时，要积极求助医生。

检查

主要依据细菌培养，除做溶血反应外，应以血清分类法确定其群别及型别。检测患者血清中抗链球菌溶血素O抗体效价在1∶400以上有诊断意义。

鉴别诊断

1.急性咽喉炎急性扁桃体炎：患者以儿童为多，多发生于冬春季节患者可有发热咽痛头痛等症状，检查可见咽部及扁桃体充血水肿以及脓性渗出物可形成伪膜恢复期部分患者可出现风湿病或肾炎。　　

2.丹毒：皮肤有微小损伤(如足癣)或发生退化时(老年)有利于丹毒的发生，细菌进入破损处后可经淋巴扩散，患者可有发热头痛全身不适等全身性症状，数小时内局部皮肤出现红斑，边界清楚且高出正常皮肤严重者可出现含有脓性液体的大疱和组织坏死附近淋巴结可肿大且有压痛。　　

3.皮肤及软组织感染：新生儿脐部感染;婴幼儿可患脓疱病;手术伤口感染等蜂窝织炎常可导致菌血症，最严重的为坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis)，为皮下深部筋膜及脂肪进行性坏死性感染，过程感染多起始于创伤(不显眼的外伤)或手术局部出现红肿热痛很快向外扩展，24～48h病变处颜色由红变紫继而变蓝形成含有黄色液体的水疱和大疱。在第4～5病日时紫色区开始坏死，7～10天时边界清楚坏死的皮肤脱落显露出皮下广泛的坏死组织。患者发高热，衰弱，反应迟钝，极易引起菌血症、败血症。　　

主要依据细菌培养，除做溶血反应外，应以血清分类法确定其群别及型别。检测患者血清中抗链球菌溶血素O抗体效价在1∶400以上有诊断意义。