产后出血

产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1-2周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。产后出血的发病率占分娩总数的2%-3%，由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。

病因

产后出血有4大原因，子宫收缩乏力约占产后出血的50%，软产道撕裂约占20%，胎盘残留或滞留占5%～10%，凝血功能障碍引起产后出血者极少。

1.子宫收缩乏力

正常情况下胎盘排出后子宫肌纤维立即收缩使其间原来开张的血窦受压，血流淤滞，血栓形成能迅速使流血量减少，其止血作用以肌纤维的缩复功能最为重要，任何影响子宫肌纤维收缩和缩复功能的因素都可引起产后子宫收缩乏力性出血。

(1)全身性因素：如产妇平素体质虚弱、有急慢性病史、产程过长滞产、精神紧张使用镇静剂过多或深度麻醉等。

(2)局部因素：①子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复，如羊水过多、多胎妊娠、巨大儿、巨大胎盘、α-地中海贫血、胎儿水肿综合征等。②多产妇反复妊娠分娩，子宫肌纤维受损，结缔组织相对增多有退行性变。③子宫发育不良或有手术瘢痕。④胎盘因素影响子宫缩复。如前置胎盘胎盘早期剥离、蜕膜坏死出血子宫肌层渗血、胎盘后血肿等。⑤膀胱、直肠过度充盈可影响子宫收缩。

2.软产道撕裂

妊娠时软产道血管丰富而充血，分娩时若发生软产道撕裂伤，失血量可以很大，特别是当裂伤涉及阴道上部宫颈及子宫时，止血往往较困难，发生软产道撕裂的原因有以下几个方面：

(1)急产：急产时因产力过强或产妇用力过猛，会阴尚未充分扩张，胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤。

(2)巨大胎儿：产前对胎儿大小估计不足，未作会阴切开或切口不够大可造成软产道裂伤。

(3)产科手术：如产钳手转胎头、肩难产时均可造成会阴阴道、宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血。

(4)会阴本身的弹性及伸展性差：如会阴先天性发育不良外阴阴道炎症、白色病变等。

(5)血肿形成：若损伤累及血管而产道的黏膜、皮肤保持完整或在缝合伤口时未能完全缝扎止血，或宫颈、阴道穹隆裂伤向上延伸使阔韧带内血管撕裂而形成血肿，此时外出血可能不多，但血肿内出血可以很多而导致休克。

3.胎盘残留或滞留

凡影响胎盘正常剥离或娩出的因素均可导致胎盘残留或滞留。胎盘如未全部剥离或完全植入一般不会发生出血，只有在部分剥离或剥离后滞留于宫腔内影响子宫缩复和收缩，使子宫内血窦不能关闭而引起出血，有胎盘小叶或副胎盘残留，同样可引起出血。随着剖宫产率及人工流产率的增加，胎盘粘连及植入的机会也增多，此为影响正常胎盘剥离及娩出的因素。此外如第3产程处理不当过早揉压子宫，牵引脐带，子宫收缩乏力，胎盘附着面过大(如双胎等)不易剥离，子宫肌瘤、畸形以致影响子宫收缩，膀胱过度充盈压迫子宫下段使胎盘不能排出，胎盘嵌顿，其原因可能与产力异常或不适当的使用子宫收缩剂，因而引起子宫收缩不协调，发生子宫收缩环，胎盘被阻于其上方形成胎盘嵌顿，由于胎盘嵌顿堵塞宫颈，血液淤积在宫腔内，形成隐性出血，有时也可有大量外出血。

4.凝血功能障碍

在产科范围内的凝血功能障碍，主要发生于重型胎盘早剥妊高征、宫内死胎潴留过久、羊水栓塞等少数是因全身性出血性疾病，如血小板减少占50%，软产道撕裂约占20%，胎盘残留或滞留占5%～10%，凝血功能障碍引起产后出血者极少。