皮肤白喉

皮肤白喉(cutaneous diphtheria)为白喉杆菌侵入皮肤伤口或由鼻、咽、喉等部位的白喉自身感染。急性患者常先患喉部或其他部位的白喉，而慢性患者一般只有皮肤症状。临床表现为皮肤上出现被有灰白色假膜的溃疡。多发生于儿童，偶然见于成人，一般不引起全身性症状，但在婴儿可有严重全身症状。提前预防白喉杆菌的感染是防止本病发生的重要措施，包括控制传染源、切断传播途径、提高机体免疫力等。

病因

(一)发病原因：白喉棒状杆菌(corynebacterium diphtheriae)是革兰阳性杆菌，属棒状杆菌属。主要传染源为白喉患者及带菌者，通过飞沫、污染病菌的手或食物带入鼻或口而致病。但皮肤白喉常由破伤的皮肤处入侵而感染。有的是由于鼻、咽、喉部白喉所引起的自身感染。　　

(二)发病机制：主要通过飞沫、污染病菌的手或食物带入鼻或口而致病。但皮肤白喉常由破伤的皮肤处入侵而感染。有的是由于鼻、咽、喉部白喉所引起的自身感染。

预防

1.控制传染源

隔离、治疗患者至症状消失后2次鼻咽部培养阴性。如无培养条件，在充分治疗的情况下，可在病期2周时解除隔离。对密切接触者应做鼻咽部培养并观察7天。对未接受全程免疫的幼儿，最好给精制白喉类毒类毒素和抗毒素同时注射。流行期间托幼机构及小学应认真进行晨间检查。积极治疗带菌者。青霉素用普通剂量治疗5～7天。

白喉患者应及时隔离和积极治疗，隔离至全身和局部症状消失、鼻咽或其他病灶的培养连续二次阴性为止，解除隔离不宜早于治疗后7天。病人的分泌物和用具须严格消毒，呼吸道的分泌物用双倍量的5%煤酚皂(来苏)或石炭酸处理一小时，污染的衣服和用具煮沸 15分钟，不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小时，病人离开后室内应以上述消毒液喷雾消毒，然后打扫。

集体儿童和成人机构内的接触者应留察7天，并作鼻咽拭子培养和白喉杆菌毒素试验。成年人密切接触者也应作这些检查。①培养和毒素试验均阳性者作为白喉病例处理，应隔离观察，并用青霉素治疗，一旦出现症状即用抗毒素。②培养阳性、毒素试验均阳性者作为白喉病例处理。③培养和毒素试验均阴性者可解除留察。④培养阴性、毒素试验阳性者，应即给予预防接种。

2.切断传播途径

患者接触过的物品及分泌排泄物，可用加倍体积的20%含氯石灰乳剂浸泡1h，或用含氯消毒剂5000×10-6浸泡30min。

3.提高机体免疫力

自动免疫：可用白、百、破混合菌苗或吸附精制白喉类毒类毒类毒素注射。3、4、5月龄婴儿，每月接受百、白、破三联疫苗一针，共3针为初免。1岁半至2 岁时再加强1针。7岁和15岁时各接种精制白喉、破伤风二联类毒素一次，以加强对白喉的免疫持久性，保护大儿童和成年人不患白喉。必要时成人也应加强免疫。预防接种效果良好，可显著降低发病率和病死率。6个月以上至3见儿童应预防接种白喉类毒素、破伤风类毒素和百日咳菌苗三联制剂或明矾淀白喉类毒素。8 岁以上锡克氏试验阳性者也需接种。对密切接触过白喉病人的易感儿童，可肌内注射1000～2000单位白喉抗毒素作紧急预防，同时注射白喉类毒素以便延长免疫力。

4.锡克氏试验(schick's test)用于测定人体对白喉有无免疫力，确定是否需要预防接种。方法是在左前臂屈侧皮内注射0.1ml白喉毒素(含1/50的豚鼠最小致死量)，同样在右前臂屈侧皮内注射对照毒素(加热80℃经5分钟破坏其毒性)0.1ml，作为对照。阴性反应，两侧注射处都没有出现红晕或浸润，表露机体对白喉有免疫力。阳性反应，左侧注射处24～36小时后，出现圆形微隆起红晕，逐渐形成红肿硬块，至第四天达最高峰，直径达1～2cm，7～14日后反应逐渐消退，而对照侧没有反应，表示对白喉没有免疫力。假阳性反应，表示既有免疫力，又有变态反应。混合反应，表示机体对白喉毒素没有抗毒免疫力，但对毒素蛋白则有变态反应，应注意区别。

5.被动免疫：白喉易感者因体弱或患病不能接受白喉类毒类毒素注射而又接触了白喉患者，可给抗毒素。白喉抗毒素为特效治疗制剂，应在发病早期注射足量的白喉抗毒素。成人1000～20000U肌内注射，小儿1000U，有效期仅2～3周。使用抗毒素血清之前进行皮肤试验，防止发生异种血清过敏反应。使用抗毒素的同时，应给予抗菌治疗，如用普鲁卡因青霉素肌注，直至症状消失和白喉杆菌培养阴性为止。人体对白喉的免疫力。决定于血中抗毒素水平。血清中含有10U/L即有保护作用。可采用白喉杆菌毒素(锡克)试验，或间接血凝试验及ELISA法检测人群血清中抗毒素水平，了解人群抗毒素水平，有助于预测白喉流行之可能及程度，亦可测知预防注射的效果。人群免疫水平的高低与发病率呈负相关。我国一些地区抗毒素水平已达 85%～95%。这些地区近期不会有白喉流行。

检查

皮肤白喉在我国罕见，多发生于儿童，偶然见于成人，一般不引起全身性症状，但在婴儿可有严重全身症状。如果病人鼻、咽、喉部亦患白喉，其相应部位可有黏着性、出血性结痂。皮肤损伤处被感染后，逐渐形成边缘穿凿隆起的溃疡，表面紧附有灰白色假膜，强行撕去，则引起表面出血;溃疡有黑色坏死组织，早期自觉疼痛。皮损亦可出现湿疹样、皮炎样，少数还可有痘疮样或紫癜样改变，但其表面均有灰白色假膜。　　

根据临床表现，皮肤损害处取标本涂片后用美蓝染色可发现白喉杆菌。并能在Loffler培养基上生长。组织病理：溃疡边缘表皮棘细胞增厚，真皮内有急性炎性细胞浸润，溃疡表面有坏死细胞、纤维蛋白及中性粒细胞。坏死层内有大量白喉杆菌。即可诊断。

鉴别诊断

粘膜有粘着性白斑：慢性皮肤粘膜念珠菌病的临床表现的症状。慢性皮肤粘膜念珠菌病(chronic mucocutaneous candidiasis)是皮肤、粘膜、毛发和指甲持续性念珠菌感染的细菌免疫缺陷病。本病与其他细胞免疫缺陷病不同，仅对白色念珠菌和少数抗原相关性真菌缺乏反应，而对病毒、细菌和其他微生物的免疫则正常。本病系一些疾病的综合征，可合并各种内分泌器官功能减退、肿瘤和其他慢性衰竭性疾病，也可在应用免疫抑制剂过程中发生。　　

皮下脂肪粒：脂肪粒是一种长在皮肤上的白色小疙瘩，约针头般大小，看起来像是一小个白芝麻，一般在脸上，特别是女性的眼周。脂肪粒的起因是皮肤上有微小伤口，而在皮肤自行修复的过程中，生成了一个白色小囊肿。也有可能是由于皮脂被角质所覆盖，不能正常排至表皮，从而堆积与皮肤内形成的白色颗粒。　　