尿外渗

尿外渗

尿道损伤多见于男性,分为开放性和闭合性两类,是泌尿科常见的急症。开放性尿道损伤多因弹片、锐器伤所致,常伴有阴囊、阴茎或会阴部贯通伤。闭合性损伤为挫伤、撕裂伤或腔内器械直接损伤。在解剖上,男性尿道以尿生殖膈为界,分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部,后尿道包括前列腺部和膜部。尿道损伤多发生在球部和膜部,早期处理不当,会产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。尿道损伤后尿外渗:尿道是泌尿系统最容易损伤的部位。主要发生在男性青壮年时期。女性很少,仅占3%。男性尿道由生殖膈分为前后两部分。前尿道即海绵体尿道,尤以球部损伤较多,主要为骑跨伤所致。后尿道位于盆腔内,主要为骨盆骨折引起。

 

病因

(一)发病原因

1尿道内损伤 绝大多数是在应用经尿道器械操作或排出异物(如结石)时发生损伤。少数性变态、酒醉或精神病人用发针、铁丝,玻璃干之类异物插入尿道而引起损伤,误注某些化学药物如硝酸银、硫酸铜、石炭酸等可引起化学灼伤。经尿道行电切除术时可致尿道电灼伤。

2尿道外暴力损伤 这种损伤较尿道内损伤为多见。可为贯通伤或闭合伤。前者主要见于战场,尿道被火器或利器所穿破。受伤部位大多在球、膜部。海绵体部和前列腺部则少见。闭合性尿道损伤,在战时和平时均可见到。会阴部骑跨伤或踢伤时受损部位多见于球部和膜部尿道,而伴骨盆骨折,时常伴前列腺部尿道损伤。

1.尿道闭合性损伤:主要由会阴骑跨伤和骨盆骨折所致。

(1)会阴骑跨伤:多因由高处跌下或摔倒时,会阴部骑跨于硬物上或会阴部被猛烈踢伤所致。受伤部位多位于球部尿道,少数可伤及球膜部尿道。因球部尿道位于耻骨联合下方比较固定,会阴部骑跨于硬物上,球部尿道被压榨于硬物与耻骨联合之间,因而易于致伤。这类损伤一般不合并发生骨盆骨折。

(2)骨盆骨折:最常见于交通事故、工伤事故或自然灾害时的骨盆骨折伤合并尿道损伤,部位几乎都发生在后尿道。骨盆骨折所致的后尿道损伤,多为骨折引起的尿道撕裂(断)伤,少数为骨折断端刺伤。由于耻骨前列腺韧带固定于耻骨联合后下方,膜部尿道穿过尿生殖膈并被其固定,当骨盆骨折导致骨盆环前后径增大左右径变小,或前后径变小左右径增大时,耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉连同前列腺突然移位,致使前列腺尿道与膜部尿道交界处撕裂或断裂;或因骨折致尿生殖膈撕 裂,致使穿过其中的膜部尿道被撕裂或断裂。

2.尿道开放性损伤:多见于利器伤或火器伤,偶见于牲畜咬伤及牛角刺伤等,常并发阴茎及会阴部的损伤或缺失,伤情复杂。

3.医源性损伤:常因尿道器械操作不当所致。多发生在尿道外口、球部尿道、膜部尿道或前列腺部尿道。尿道有病变特别是有梗阻时,较易发生损伤。损伤程度和范围不一,可仅为黏膜挫伤,也可穿破尿道,甚至可穿入直肠。  

根据损伤部位将尿道损伤分为:

①前尿道损伤,多见于骑跨伤,损伤在尿道球部。

②后尿道损伤,多见于骨盆骨折造成尿道断裂,可与膀胱同时损伤。

(二)发病机制 

尿道损伤后的病理变化随尿道损伤原因及损伤的程度而异。

1.尿道黏膜灼伤常致尿道广泛的狭窄。

2.尿道挫伤及部分断裂可造成尿道狭窄。

3.膜部尿道断裂时近端尿道向后上退缩移位,发生尿潴留,如用力排尿则发生尿外渗,常伴有骨盆骨折。

4.尿外渗的范围随破裂部位而异 

(1)前尿道破裂时如阴茎深筋膜完整,尿外渗只局限在阴茎本身,表现为阴茎肿胀;如阴茎深筋膜已破而会阴浅筋膜完整,尿外渗将积聚在阴囊,尿道球部损伤时可见这种尿外渗。

(2)后尿道破裂时,破裂常在三角韧带以上,尿外渗将向前列腺和膀胱周围、腹膜外和腹膜后扩散。

预防

注意生活安全,无其他有效预防措施。

尿道损伤,急症处理时,应考虑到尽最大限度地减少尿道狭窄这一严重的并发症。除了尿道良好的解剖对合外,清除血肿尿外渗,伤口的良好引流,抗生素的早期 应用,以及使用刺激性较小的矽胶或乳胶导管作支架管,是不容忽视的内容。伤口一旦感染,尿道狭窄将不可避免。后尿道损伤的急症处理,方法上仍有争议,一期单纯膀胱造娄,二期修补尿道的方法,此法将导致100%的后尿道狭窄,不可取;经会阴一期尿道修补,只适于损伤较轻,病人一般情况比较好的患者;耻骨上切开膀胱行尿道会师加牵引,方法简单,疗效可靠,既使失败,因近端被牵引达膜部,狭窄段短,再次手术较易,成功的机会较大。

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检查

尿道损伤的临床表现,视其损伤部位、程度以及是否合并骨盆骨折和其他内脏损伤而定。单纯尿道损伤,全身症状较轻,如伴有骨盆骨折,可发生休克。其主要表现如下。

1.休克:骨盆骨折后尿道损伤,休克发生率高,约40%。单纯骑跨伤一般不发生休克。

2.尿道出血:前尿道损伤有鲜血自尿道口滴出或溢出。

3.疼痛:局部常有疼痛及压痛,有排尿痛并向阴茎头及会阴部放射。

4.排尿困难及尿潴留:损伤严重者伤后即不能排尿。伤后时间稍长耻骨上区可触到膨胀的膀胱。

5.血肿及瘀斑:骑跨伤局部皮下可见到瘀斑及血肿,并可延至会阴部,使阴囊、会阴部皮肤肿胀呈青紫色。

6.尿外渗:尿道损伤后是否发生尿外渗及尿外渗的部位,取决于尿道损伤的程度及部位。尿道破裂或断裂且有频繁排尿者,多发生尿外渗。膀胱周围尿外渗可出现直肠刺激征及下腹部腹膜刺激征。尿外渗如未及时处理或继发感染,可导致组织坏死、化脓,严重者可出现全身中毒症状。局部感染或坏死可形成尿瘘。

根据病史、症状和体征,尿道损伤的诊断并不困难。前尿道损伤的征象一般较为明显,诊断较易。后尿道损伤的诊断较困难。

尿道损伤的诊断应依据外伤史、症状和体征,注意解决以下问题:

1.确定尿道损伤的部位。

2.估计尿道损伤的程度。

3.有无其他脏器合并伤,对严重创伤所致骨盆骨折后尿道损伤的病人,特别是休克者应注意检查有无其他脏器损伤。以免遗漏威胁生命的重要组织器官损伤。

鉴别诊断

1.膀胱破裂:腹膜外膀胱破裂也常合并有骨盆骨折,也可出现耻骨后间隙、膀胱周围间隙尿外渗,出现排尿困难、无尿等症状。但腹膜外膀胱破裂时,膀胱往往不充盈,呈空虚状态。导尿管可顺利插过尿道,插入后无尿液或仅有少许血尿引出。直肠指检无前列腺移位和压痛。必要时可行膀胱尿道造影以资鉴别。

2.尿道肿瘤:有排尿困难症状,也常伴有初血尿或尿道内流出血性分泌物。但无外伤史,排尿困难往往呈进行性加重。沿尿道触诊或肛门指检,可触及尿道局部肿块,伴压痛。尿道造影或尿道海绵体造影可显示尿道充盈缺损。  

3.尿道结石:突然出现排尿困难及尿痛,常伴尿频、尿急及血尿症状。既往可有肾绞痛史或尿道排石史,但无外伤史。有时沿前尿道触诊或直肠指检可触及局部硬结伴压痛。尿道探通术可触及异物感;X线检查可发现尿道不透光阴影;尿道镜检查可直接窥见结石。

4.脊髓损伤:腰部外伤后出现排尿困难或急性尿潴留时,有时须与尿道损伤相鉴别。脊髓损伤时,除出现排尿困难症状外,往往还伴有神经系统症状和体征,如会阴部感觉减退,肛门括约肌松弛等表现。

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