尿酸结晶

尿酸结晶

尿酸结晶在目视下类似红砂细粒,常沉积在尿液容器底层。在显微镜下可见呈黄色或暗棕红色的菱形、三棱形、长方形、斜方形的结晶体,可溶于氨氧化钠的溶液。尿酸为机体核蛋白中嘌呤代谢的终末产物,常以尿酸或尿酸铵、尿酸钙、尿酸钠的盐类形式随尿排出体外,正常情况下如多食含高嘌呤的动物内脏可使尿中尿酸增加,但在急性 痛风症、小儿急性发热、慢性间质性肾炎、白血病时,因细胞核大量分解,也可排出大理尿酸盐。在肾小管对尿酸的重吸收发生障碍时也可见到高尿酸盐尿。

病因

1.食积:沿海地区喜食嘌呤含量较高的生猛海鲜,因而发病率高。正如《中藏经•论肉痹第三十六》“肉痹者,饮食不节,膏梁厚味,即所谓”食积“,积久于内,则水运化失常而为痰饮,至其污积于脉中而为尿酸升高;留注于关节则为痛风性关节炎,停于肾脏则出现尿结石,久渍不去,可使肾功能衰竭。

2.酒积:各种白酒,以及啤酒、葡萄酒均 含有大量嘌呤,长期或大量饮酒则使血中尿酸升高。且与食积相比,其害更深,因为乙醇代谢所产生的乳酸暂时阻抑了肾小管对尿酸的排泄,从而引起血清尿酸水平的更大升高。在中医认为酒为助湿生湿之品,大量饮酒致湿邪过盛,久则或化为湿热,或留于四肢,或沉滞于内脏,其证百出。如《中藏经》有云:“诸淋小便不利 者,皆由五脏不通,六腑不和,三焦痞涩,荣卫耗失,冒热饮酒,醉以入房,竭散精神,劳伤气血。”

尿酸是嘌呤代谢的最终产物,存在于血液和组织间液中,它在pH7.4时主要以尿酸钠的形式。人体尿酸有2/3通过肾小球滤过,以尿酸盐形式从肾脏排出,其余1/3由肠道细菌分解为尿素,或由尿酸酶作用进一步氧化成较易溶解的尿囊素排出。嘌呤代 谢失常导致尿酸产生过多而排泄减少,遂引起高尿酸血症(大于330μmol?L??-1?)。尿酸性肾病的尿酸及其盐类沉积于肾脏所产生的病理及临床表现。尿酸产生过多的原因除嘌呤类物质生成过多,使体内合成嘌呤类物质经次黄嘌呤转化外,尚有由于恶性肿瘤在化学和放射治疗后,组织核酸分解过多以及大量摄入高嘌呤食物,增加了外源性嘌呤而产生尿酸过多和高尿酸血症。正常饮食中每日含嘌呤600~1000毫克。尿酸排泄障碍亦是导致高尿酸血症原因之一,尿酸除由肾小球滤过外,肾小管也参予尿酸原重吸收和分泌,因此除特发性高尿酸血症外,各种肾脏疾病引起的肾功能减退,使滤过或分泌尿酸的机能损害而形成血尿酸过高。

预防

尿酸性肾病,是原发或继发性高尿酸血症所致的肾损害,其中肿瘤化疗、放疗是一重要的继发原因,因此肿瘤化疗、放疗者应注意预防。本病易误诊为风湿性关节炎、类风湿性关节炎等病,故有关节痛者,应常规检查血、尿尿酸。关节痛呈“夜间发作、白天消失、昼夜分明”特征性表现,夜尿是肾脏受损的最早表现。戒酒(尤其是啤酒)、多饮水、口服小苏打是治疗的基本方法。慎重应用噻嗪类利尿剂如双氢克尿塞。

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检查

1.肾外表现:关节炎、痛风石、痛风结节、高脂血症、高血压及心力衰竭等。 

2.肾脏损害表现:水肿、蛋白尿、高血压、夜尿;有肾结石者表现为腰痛、血尿或尿频、尿急、尿痛和发热。尿酸性肾病可有两种肾损害:①形成尿路结石;②尿酸所致肾实质损害。这两种肾损害亦可同时并存,其临床表现有以下三种: 

(1)慢性高尿酸血症:多见于中年以上男性。多伴有痛风性关节炎或痛风石;肾损害早期表现为轻度蛋白尿,少量红细胞及尿浓缩功能减退;后期有高血压、肾功能减退,少数导致尿毒症。肾活俭可见髓质内有放射状针形尿酸结晶及肾间质慢性炎症改变。

(2)急性尿酸性肾病:起病急,多见于骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤放疗、化疗后。临床表现为少尿甚至无尿,以及肾功能急剧恶化(即急性肾功能衰竭)。尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。如不及时治疗,则病情继续恶化,患者最终死于肾功能衰竭。 

(3)尿酸性结石:多无症状,可发生血尿,伴或不伴肾绞痛,结石为透光性,腹部平片多显示不出,往往要经过静脉肾盂造影才能发现。尿石成分为尿酸或其盐类。

鉴别诊断

(1)慢性高尿酸血症肾病(即痛风肾):

①痛风表现:有长期痛风关节炎发作史及痛风结节。

②肾脏表现:早期有腰酸、多尿及夜尿,可有轻、中度蛋白尿,血尿和白细胞尿,后期可出现高血压、肾功能减退。

③实验室检查:尿液中可见红细胞、白细胞及尿酸结晶,尿比重低,血尿酸增高。肾功能:尿浓缩功能减退,继而肾小球滤过率下降。 X线检查:受累关节X线表现为骨质有圆形或不规则穿凿样透亮区。肾活检:可见肾髓质有放射状针形尿酸结晶及肾间质慢性炎症改变。 

(2)尿酸肾结石:

①初起多无症状,以后约70%发生血尿,伴有或无排尿石及肾绞痛,尿酸结石虽然多数较小,但个别病人也可较大且易发生梗阻性肾病及尿路感染。

②实验室检查:尿液可见红细胞及尿酸结晶,继发感染时白细胞增多。X线:尿路X线平片检查,结石是透光的,通常不显影。尿石定性分析: 晶体成分为尿酸或其盐类。

(3)急性高尿酸血症肾病:

①起病急,多见于骨髓增生性疾病后或恶性肿瘤的放疗、化疗后。

②临床特点为少尿,甚至无尿及迅速发展的氮质血症。尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。如治疗不及时,可使病情恶化而死于肾功能衰竭。

③实验室检查:血尿酸上升显著,可高达1190μmol/L~2975μmol/L,尿素氮、肌酐上升,血钾增高,血二氧化碳结合力或pH值降低。

如何诊断、鉴别诊断尿酸性肾病,中年以上男性肾病患者,伴关节病变及尿结石症者,应疑及本病。酸性尿、血尿酸升高,尿石为尿酸成分即可诊断。

本病应与肾脏病继发高尿酸血症相鉴别。鉴别要点如下:

①尿酸性肾病血清尿酸上升较尿素氮和肌酐显著,但尿酸/血肌酐>2.5。

②痛风肾病关节炎明显,原发性肾小球疾病即使有高尿酸血症也很少发生关节炎。

③尿酸肾病病史长,通常先有肾小管功能受损,而肾小球功能受损轻,肾功能减退进展缓慢。肾活 检见到双折光尿酸结晶可确立尿酸性肾病的诊断。

 

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