面具脸

面具脸

肌张力增高可出现在四肢、颈部及面部的肌肉,面部肌肉运动减少,很少眨眼睛,双眼转动减少,表情呆滞,像戴了面具一样,俗称“面具脸”。 患者面部肌肉僵硬,很少眨眼睛,双眼转动也减少,表情呆板,好像戴了一副面具似的,这就是医学上所称的“面具脸”。“面具脸”是是帕金森的典型症,是运动迟缓的表现之一。

帕金森病又称特发性帕金森病(idiopathic Parkinson’s disease,PD),简称Parkinson病,也称为震颤麻痹(paralysis agitans,shaking palsy),是中老年人常见的神经系统变性疾病,也是中老年人最常见的锥体外系疾病。主要病变在黑质和纹状体通路,多巴胺生成减少。65岁以上人群患病 率为1000/10万,随年龄增高,男性稍多于女性。该病的主要临床特点:静止性震颤、动作迟缓及减少、肌张力增高、姿势不稳等为主要特征。

病因

(一)发病原因

特发性帕金森病(idiopathic Parkinson’s disease)病因迄今未明。某些中枢神经系统变性疾病伴Parkinson病症状,以中枢神经系统不同部位变性为主,尚有其他临床特点,故可称之为症状性Parkinson病,如进行性核上性麻痹(PSP)、纹状体黑质变性(SND)、Shy-Drager综合征(SDS) 及橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)等。还有一些疾病或因素可以产生类似PD临床症状,其病因为感染、药物(多巴胺受体阻滞药等)、毒物(MPTP、一氧化碳、锰等)、血管性(多发性脑梗死)及脑外伤等所致,临床上称为帕金森综合征(Parkinson’s syndrome,Palkinsonism)。

迄今为止,PD的病因仍不清楚。目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。

1、年龄老化:帕金森主要发生于中老年人,40岁以前发病少见,提示老龄与发病有关。研究发现,自30岁以后,黑质多巴胺能神经元、酪氨酸氧化 酶和多巴脱羧酶活力,纹状体多巴胺递质水平随年龄增长逐渐减少。然而,仅少数老年人患此病,说明生理性多巴胺能神经元蜕变不足以致病,年龄老化只是本病发病的促发因素。

2、环境因素:流行病学调查结果发现,帕金森病的患病率存在地区差异,所以人们怀疑环境中可能存在一些有毒的物质,损伤了大脑的神经元。

3、遗传易患性。近年在家族性帕金森病患者中曾发现a共同核素基因的Alα53THr突变。但以后多次未被证实。

4、家族遗传性:医学家们在长期的实践中发现帕金森病似乎有家族聚集的倾向,有帕金森病患者的家族其亲属的发病率较正常人群高一些。

目前普遍认为,帕金森并非单一因素,多种因素可能参于其中。遗传因素可使患病易感性增加,只有与环境因素及衰老的相互作用下,通过氧化应激、线粒体功能衰竭、钙超载、兴奋性氨基酸毒性作用、细胞凋亡、免疫异常等机制才导致黑质多巴胺能神经元大量变性丢失而发病。

(二)发病机制

1.发病机制 十分复杂,可能与下列因素有关。

(1)年龄老化:PD主要发生于中老年,40岁前发病少见,提示老龄与发病有关。研究发现自30岁后黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和 多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体DA递质逐年减少,DAD1和D2受体密度减低。但老年人患PD毕竟是少数,说明生理性DA能神经元退变不足以引起本 病。实际上,只有黑质DA能神经元减少50%以上,纹状体DA递质减少80%以上,临床才会出现PD症状,老龄只是PD的促发因素。

(2)环境因素:流行病学调查显示,长期接触杀虫剂、除草剂或某些工业化学品等可能是PD发病危险因素。20世纪80年代初美国加州一些吸毒者因误用一种神经毒物质吡啶类衍生物1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP),出现酷似原发性PD的某些病理变化、生化改变、症状和药物治疗反应等,给猴注射MPTP也出现相似效应。嗜神经毒MPTP和某些杀虫剂、除草剂可能抑制黑质线粒体呼吸链NADH-CoQ还原酶(复合物Ⅰ)活性,使 ATP生成减少,自由基生成增加,导致DA能神经元变性死亡。PD黑质区存在明显脂质过氧化,还原型谷胱甘肽显著降低,提示抗氧化机制障碍及氧化应激可能 与PD有关。

(3)遗传因素:约10%的患者有家族史,呈不完全外显的常染色体 显性遗传或隐性遗传,其余为散发性PD。双胞胎一致性研究显示,某些年轻(<40岁)患者遗传因素可能起重要作用。迄今已确定PARK 1~10等10个单基因与PD有关,其中已确认三个基因产物与家族性PD有关:

①α-突触核蛋白为PARK1基因突变,基因定位于4号染色体长 臂4q21~23,α-突触核蛋白可能会增高DA能神经细胞对神经毒素敏感性。

②Parkin为PARK2基因突变,定位于6号染色体长臂 6q25.2~27。

③泛素蛋白C末端羟化酶-L1为PARK5基因突变,定位于4号染色体短臂4p14。细胞色素P45O2D6基因和某些线粒体DNA 突变可能是PD发病易感因素之一,可能使P450酶活性下降,使肝脏解毒功能受损,易造成MPTP等毒素对黑质纹状体损害。

(4)氧化应激和自由基生成:自由基可使不饱和脂肪酸 发生脂质过氧化(LPO),后者可氧化损伤蛋白质和DNA,导致细胞变性死亡。PD患者由于B型单胺氧化酶(MAO-B)活性增高,可产生过量OH基,破 坏细胞膜。在氧化同时,黑质细胞内DA氧化产物聚合形成神经黑色素,与铁结合产生Fenton反应可形成OH。正常情况下,细胞内有足够的抗氧化物质,如 脑内的谷胱甘肽(GSH)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)和超氧化物歧化酶(SOD)等,DA氧化产生自由基不会产生氧化应激,保证免遭自由基损 伤。PD患者黑质部还原型GSH降低和LPO增加,铁离子(Fe2 )浓度增高和铁蛋白含量降低,使黑质成为易受氧化应激侵袭的部位。

(5)线粒体功能缺陷:近年发现,线粒体功能缺陷在PD发病中起重要作用。对PD患者线粒体功能缺陷认识源于对MPTP作用机制研究,MPTP 通过抑制黑质线粒体呼吸链复合物Ⅰ活性导致Parkinson病。体外实验证实MPTP活性成分MPP 能造成MES 23.5细胞线粒体膜电势(ΔΨm)下降,氧自由基生成增加。PD患者黑质线粒体复合物Ⅰ活性可降低32%~38%,复合物α活性降低使黑质细胞对自由基 损伤敏感性显著增加。在多系统萎缩及进行性核上性麻痹患者黑质中未发现复合物Ⅰ活性改变,表明PD黑质复合物Ⅰ活性降低可能是PD相对特异性改变。PD患 者存在线粒体功能缺陷可能与遗传和环境因素有关,研究提示PD患者存在线粒体DNA突变,复合物Ⅰ是由细胞核和线粒体两个基因组编码翻译,两组基因任何片段缺损都可影响复合物Ⅰ功能。

(6)兴奋性毒性作用:有作者应用微透析及HPLC检测发现,由MPTP制备的PD猴模型纹状体中兴奋性氨基酸(谷氨酸、天门冬氨酸)含量明显 增高。若细胞外间隙谷氨酸浓度异常增高,会过度刺激受体,对CNS产生明显毒性作用。动物实验发现,脑内注射微量谷氨酸可导致大片神经元坏死,谷氨酸神经 毒作用是通过受体起作用,NMDA受体介导兴奋性神经毒作用与DA能神经元变性有关。谷氨酸可通过激活NMDA受体产生一氧化氮(NO)损伤神经细胞,并释放更多兴奋性氨基酸,进一步加重神经元损伤。

(7)钙的细胞毒作用:人类衰老可伴神经细胞内游离Ca2 浓度增加、Ca2 /Mg2 -ATP酶活性降低,线粒体储钙能力降低等。细胞内Ca2 浓度变化影响神经元多项重要功能,如细胞骨架维持、神经递质功能、蛋白质合成及Ca2 介导酶活性等,钙结合蛋白尤其28KD维生素D依 赖性钙结合蛋白(Calbindin-D28K)可能扮演重要角色,与钙/镁-ATP酶激活有关,具有神经保护作用。Icopini和 Christakos等报道,PD患者黑质、海马、缝背侧核Calbindin-D28K含量及mRNA表达明显低于正常人,提示钙结合蛋白基因表达降低也可导致细胞毒作用。

(8)免疫学异常:Abramsky(1978)提出PD发病与免疫异常有关。临床研究发现PD患者细胞免疫功能降低,白细胞介素-1(IL-1)活性降低明显。McRae-Degueurce等报道PD患者脑脊液(CSF)存在抗DA能神经元抗体。细胞培养发现,PD血浆及 CSF抑制大鼠中脑DA能神经元功能及生长。将PD患者血IgG立体定向注入大鼠一侧黑质,黑质酪氨酸羟化酶(TH)及DA能神经元明显减少,提示可能启 动或参与免疫介导的黑质细胞损伤。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-6、上皮生长因子(EGF)、转移生长因子-α(TGF-α)和β2-微球蛋白 (β2-MG)等可能与PD发病有关。

(9)细胞凋亡:研究表明,PD发病过程存在细胞凋亡,自由基、神经毒素及神经营养因子缺乏等。Agid(1995)检测PD患者黑质DA能神经元凋亡形态学和生化特征,发现PD患者脑内约5能神经元有细胞凋亡特征性病变,存在TNF-α受体(α-TN-FR)和bcl-2原癌基因表达,细胞凋亡可能是DA能神经元变性的基本步骤。

目前普遍认为,PD并非单一因素致病,可能多种因素参与。遗传因素使患病易感性增加,在环境因素及年龄老化共同作用下,通过氧化应激、线粒体功能衰竭、钙超载、兴奋性氨基酸毒性及细胞凋亡等机制引起黑质DA能神经元变性,导致发病。

2.病理改变:PD主要病变是含色素神经元变性、缺失,黑质致密部DA能神经元最显著。镜下可见神经细胞减少,黑质细胞黑色素消失,黑色素颗粒游离散布于组织和巨噬细胞 内,伴不同程度神经胶质增生。正常人黑质细胞随年龄增长而减少,黑质细胞80岁时从原有42.5万减至20万个,PD患者少于10万个,出现症状时DA能神经元丢失50%以上,蓝斑、中缝核、迷走神经背核、苍白球、壳核、尾状核及丘脑底核等也可见轻度改变。残留神经元胞浆中出现嗜酸性包涵体路易(Lewy)小体是本病重要病理特点,Lewy小体是细胞浆蛋白质组成的玻璃样团块,中央有致密核心,周 围有细丝状晕圈。一个细胞有时可见多个大小不同的Lewy小体,见于约10%的残存细胞,黑质明显,苍白球、纹状体及蓝斑等亦可见,α-突触核蛋白和泛素 是Lewy小体的重要组分。

3.神经生化改变:DA和乙酰胆碱(Ach)作为纹状体两种重要神经递质,功能相互拮抗,维持两者平衡对基底节环路活动起重要调节作用。脑内DA递质通路主要为黑质-纹状体 系,黑质致密部DA能神经元自血流摄入左旋酪氨酸,在细胞内酪氨酸羟化酶(TH)作用下形成左旋多巴(L-dopa);再经多巴胺脱羧酶(DDC)作用生 成多巴胺(DA);通过黑质-纹状体束,DA作用于壳核、尾状核突触后神经元,最后被分解成高香草酸(HVA)。

由于特发性帕金森病TH和DDC减少,使DA生成减少(左旋酪氨酸生成L-dopa减少,DA生成减少)。单胺氧化酶B(MAO-B)抑制可剂减少神经元内DA分解代谢,增加脑内DA含量。儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂能减少L-dopa外周代谢,维持L-dopa稳定的血浆浓 度。

PD患者黑质DA能神经元变性丢失、黑质-纹状体DA通路变性,纹状体DA含量显著降低(>80%),使Ach系统功能相对亢进,是导致 肌张力增高、动作减少等运动症状的生化基础。近年发现中脑-边缘系统和中脑-皮质系统DA含量亦显著减少,可能导致智能减退、行为情感异常、言语错乱等高级神经活动障碍。DA递质减少程度与患者症状严重度一致,病变早期通过DA更新率增加(突触前代偿)和DA受体失神经后超敏现象(突触后代偿),临床症状 可不明显(代偿期),随疾病进展出现典型PD症状(失代偿期)。基底节其他递质或神经肽,如去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)、P物质 (SP)、脑啡肽(ENK)、生长抑素(SS)也有变化。

预防

迄今,帕金森病确切病因尚不十分清楚,因此,预防措施缺乏精确的针对性。但许多研究已证实,本文上述诸多危险因素与中脑黑质多巴胺神经元变性、坏死存在着一定的因果关系,若能针对危险因素采取相应的预防措施,对预防帕金森病的发病和延缓病程进展肯定是有益的。

一级预防(无病防病)

1、对有帕金森病家族史及有关基因携带者,有毒化学物品接触者,均应视为高危人群,须密切监护随访,定期体检,并加强健康教育,重视自我防护。

2、加大工农业生产环境保护的力度,减少有害气体、污水、污物的排放,对有害作业人员应加强劳动防护。

3、改善广大农村及城镇的饮水设施,保护水资源,减少河水、库水、塘水及井水的污染,保证广大人民群众能喝上安全卫生的饮用水。

4、老年人慎用吩噻嗪类、利血平类及丁酰苯类药物。

5、重视老年病(高血压、高血脂、高血糖、脑动脉硬化等)的防治,增强体质,延缓衰老,防止动脉粥样硬化,对预防帕金森病均能起到一定的积极作用。

二级预防(早发现、早诊断、早治疗)

1、早期诊断。帕金森病的亚临床期长,若能即早开展临床前期诊断技术,如嗅觉机能障碍、PET扫描、线粒体DNA、多巴胺抗体、脑脊液化学、电 生理等检查,将亚临床期帕金森病尽早发现,采用神经保护剂(如维生素E、SOD、谷胱甘肽及谷胱甘肽过氧化物酶、神经营养因子、塞利吉林)治疗,可能会延 缓整个临床期的过程。

2、帕金森病早期,虽然黑质和纹状体神经细胞减少,但多巴胺分泌却代偿性增加,此时脑内多巴胺含量并未明显减少,称代偿期,一般不主张用药物治疗,可采用理疗、医疗体育、太极拳、水疗、按摩、气功、针灸等治疗,以维持日常一般工作和生活,尽量推迟抗震颤麻痹药物应用的时间。但也有人主张早期应用 小剂量左旋多巴以减少并发症,这要因人而异,择优选用。

3、帕金森病失代偿期应使用药物治疗。

三级预防(延缓病情发展、防止病残、改善生活质量)

1、积极进行非药物如理疗、体疗、针灸、按摩等及中西医药物或手术等综合治疗,以延缓病情发展。

2、重视心理疏导安抚和精神关爱,保证充足睡眠,避免情绪紧张激动,以减少肌震颤加重的诱发因素。

3、积极鼓励患者主动运动,如吃饭、穿衣、洗漱等。有语言障碍者,可对着镜子努力大声地练习发音。加强关节、肌力活动及劳作训练,尽可能保持肢体运动功能,注意防止摔跤及肢体畸形残废。

4、长期卧床者,应加强生活护理,注意清洁卫生,勤翻身拍背,防止坠积性肺炎及褥疮感染等并发症,帕金森病大部分死于肺部或其他系统如泌尿系统等的感染。注意饮食营养,必要时给予鼻饲,保持大小便通畅。以不断增强体质,提高免疫功能,降低死亡率。

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  • 肢体不自主震颤 能力减退感 肢体震颤
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检查

临床表现

PD通常发病于40~70岁,60岁后发病率增高,30多岁前发病少见,在一组380例PD患者中仅4例;男性略多。起病隐袭,发展缓慢,主要 表现静止性震颤、肌张力增高和运动迟缓等,症状出现孰先孰后因人而异。首发症状震颤最多(60%~70%),其次为步行障碍(12%)、肌强直(10%) 和运动迟缓(10%)。症状常自一侧上肢开始,逐渐波及同侧下肢、对侧上肢及下肢,呈“N”字型进展(65%~70%);25%~30%的病例可自一侧下 肢开始,两侧下肢同时开始极少见,不少病例疾病晚期症状仍存在左右差异。

但不论如何治疗,慢性进展性病程、数年后多数患者需要帮助是其固有的临床特点。根据PD的典型表现及对多巴药物的正性反应,一般可以做出明确的诊断。但是,对于某些亚临床症状或非典型病例在早期确难以认识,而早期确诊、早期治疗对后期生活质量有 着重要影响,这也是目前临床学界研究的重点。对于大部分患者和临床医师来说,很难肯定和判定PD的发病日期、首发症状,以及确定动作缓慢、震颤症状出现的 时间。据国内李大年等的报告,推测PD的临床前期症状可能有3~5年之久,为此,可将PD症状分为临床前期症状和临床期症状两个阶段。

1.临床前期症状 最早提出临床前期症状仅见于Fletcher(1973)等人的报告,但他们提出的这些症状至今尚未得到人们的重视。这些症状主要包括以下两方面:

(1)感觉异常:事实上早在Parkinson《震颤麻痹》一书中就描述“部分PD病例在其运动症状出现之前可出现风湿样疼痛”,同年Charcot也对2例PD患者作了同样的描述。直到20世纪70年代,Fletcher和Snider等人才对PD的临床前期症状及感觉障碍作 了比较详细的描述。到20世纪80年代,William等人结合电生理学对感觉障碍进行了分类,他报告的感觉症状主要表现为患肢关节处无缘由的麻木、刺痛、蚁行感和烧灼感,以腕、踝处为主,开始多为间歇性或游走性,后期表现为固定性。常规神经系统查体无明显客观感觉异常,电生理检查可见部分病例的体感诱 发电位(SEP),特别是下肢的潜伏期和传导时间延长。到20世纪90年代初,我们对150例患者作了回顾性调查,结果是全部患者不同程度的在PD临床症 状出现前体验过患肢感觉异常,而且这种异常可一直持续下去,但与运动障碍不成平行关系。电生理检查主要是体感、皮质诱发电位有皮质延搁(centre delay)和传导延迟及潜伏期延长。

(2)不宁肢与易疲惫:除主观感觉异常外,约1/2患者在早期曾体验过患肢难以描述的酸、胀、麻木或疼痛等不适感,而且这种不适感多在劳累后的休息时发生或明显,经敲、捶打后可缓解,酷像不宁腿综合征的表现。另则,部分患者的患肢易出现疲劳感,特别是上肢的腕关节、肩关节,下肢的踝关节和膝关节,当劳累后这些部位可出现难以发现的轻微震颤。对这些症状开始时服用一般镇痛药可有效,数月后则无作用。此时服用多巴药物后可出现明显疗效。

2.临床期症状:首发症状存在着明显个体差异,有报告统计主观感觉异常为85%、震颤为70.5%、肌僵直或动作缓慢为19.7%、失灵巧和(或)写字障碍为12.6%、 步态障碍为11.5%、肌痛痉挛和疼痛为8.2%、精神障碍如抑郁和焦虑紧张等为4.4%、语言障碍为3.8%、全身乏力或肌无力为2.7%、流口水和面 具脸各为1.6%。

(1)静止性震颤(static tremor):常为PD首发症状,少数患者尤其70岁以上发病者可不出现震颤。其机制是受累肌群与拮抗肌群规律性、交替性不协调活动所致。早期常表现在肢体远端,始于一侧,以上肢的手部震颤为多见,部分患者始于下肢的膝部。当伴有旋转的成分参与时,可出现拇指、示指搓丸样震颤。震颤频率一般在 4~8Hz,静止时出现,大力动作时停止,紧张时加剧,睡眠时消失。经数年后累及到同侧上下肢或对侧,严重者可出现头部、下颌、口唇、舌、咽喉部以及四肢震颤。令患者活动一侧肢体如握拳或松拳,可引起另侧肢体出现震颤,该试验有助于发现早期轻微震颤。后期除静止性震颤外,部分患者可合并动作性或姿势性震 颤。

(2)肌强直(rigidity):肌强直是PD的主要症状之一,主要是由于主动肌和拮抗肌均衡性张力增高所致。如果在被动运动中始终存在,则 被称之为“铅管样强直或张力”,若同时伴有震颤时,被动运动时可感到有齿轮样感觉,则称之为“齿轮样强直或张力”。肌强直最早发生在患侧的腕、踝,特别是 患者劳累后,轻缓的被动运动腕、踝关节时可感到齿轮样肌张力增高。由于肌张力的增高,可给患者带来一系列的异常症状,如瞬目、咀嚼、吞咽、行走等动作减少。

以下临床试验有助于发现轻微肌强直:

①令患者运动对侧肢体,被检肢体肌强直可更明显。

②头坠落试验(head dropping test):患者仰卧位,快速撤离头下枕头时头常缓慢落下,而非迅速落下。

③令患者把双肘置于桌上,使前臂与桌面成垂直位,两臂及腕部肌肉尽量放松,正常 人此时腕关节与前臂约成90°屈曲,PD患者腕关节或多或少保持伸直,俨若竖立的路标,称为“路标现象”。老年患者肌强直引起关节疼痛,是肌张力增高使关节血供受阻所致。

(3)运动迟缓(bradykinesia):表现随意动作减少,包括始动困难和运动迟缓,因肌张力增高、姿势反射障碍出现一系列特征性运动障碍症状,如起床、翻身、步行和变换方向时运动迟缓,面部表情肌活动减少,常双眼凝视,瞬目减少,呈面具脸(maskedface),手指精细动作如扣纽扣、系鞋带等困难,书写时字愈写愈小,为写字过小征(micrographia)等。

PD患者的运动缓慢或不能是致残的主要原因。过去认为PD的运动不能是由于肌强直所致,事实上两者并无因果关系。现已初步证明,PD的运动减少 和不能是一个很复杂的症状,它主要和皮质下锥体外系的驱动装置功能或锥体外系下行运动激活装置障碍有关。因为对运动不能的患者进行手术治疗后,肌强直症状明显改善,但其运动频度并非像服用多巴药物后成一致性改善。

(4)姿势步态异常: 姿势反射障碍是带给PD患者生活困难的主要症状,它仅次于运动减少或运动不能。患者四肢、躯干和颈部肌强直呈特殊屈曲体姿,头部前倾,躯干俯屈,上肢肘关节屈曲,腕关节伸直,前臂内收,指间关节伸直,拇指对掌;下肢髋关节与膝关节均略呈弯曲,早期下肢拖曳,逐渐变为小步态,起步困难,起步后前冲,愈走愈快,不能及时停步或转弯,称之为“慌张步态”(festination),行走时上肢摆动减少或消失;转弯时因躯干僵硬,躯干与头部联带小步转弯,与姿势 平衡障碍导致重心不稳有关。患者害怕跌倒,遇小障碍物也要停步不前。随疾病进展姿势障碍加重,晚期自坐位、卧位起立困难。目前对PD患者这种固有的姿势反 射障碍的机制尚无明确解释,有人认为该症状主要与苍白球经丘脑至皮质的传出环路损害有关。

(5)其他症状:

①反复轻敲患者眉弓上缘可诱发眨眼不止(Myerson征),正常人反应不持续;可有眼睑阵挛(闭合眼睑轻度颤动)或眼睑痉挛(眼睑不自主闭合)。

②口、咽、腭肌运动障碍,使讲话缓慢,语音低沉单调,流涎等,严重时吞咽困难。

③常见皮脂腺、汗腺分泌亢进引起脂颜(oily face)、多汗,消化道蠕动障碍引起顽固性便秘,交感神经功能障碍导致直立性低血压等,括约肌功能不受累。

④精神症状以抑郁多见,可出现焦虑、激动,部分患者晚期出现轻度认知功能减退、视幻觉,通常不严重。

3.PD的临床分类与分型 王新德执笔,1984年10月全国锥体外系会议制定。

(1)原发性(特发性帕金森病,即震颤麻痹):

①按病程分型:

A.良性型:病程较长,平均可达12年运动症状波动和精神症状出现较迟。

B.恶性型:病程较短,平均可达4年。运动症状波动和精神症状出现较早。

②按症状分型:

A.震颤型。

B.少动和强直型。

C.震颤少动和强直型伴痴呆型。

D.震颤少动和强直型不伴痴呆型。

③按遗传分型:

A.家族性帕金森病。

B.少年型帕金森病。

(2)继发性(帕金森综合征、症状性帕金森综合征):

①感染性(包括慢性病毒感染)脑炎后帕金森综合征(嗜睡性脑炎、其他脑炎等)。

②中毒性(一氧化碳、锰、二硫化碳、氢化物、甲醇等)。

③药物性(抗精神病药物如吩噻嗪类、丁酰苯类、萝芙木生物碱及α-甲基多巴等)。

④脑血管病变。

⑤脑肿瘤(特别是脑部中线肿瘤)。

⑥脑外伤。

⑦中脑空洞。

⑧代谢性(甲状腺功能减退、基底节钙化、慢性肝脑变性等)。

(3)症状性帕金森综合征(异质性系统变性):

①进行性核上性麻痹。

②纹状体黑质变性。

③皮质齿状核黑质变性。

④橄榄脑桥小脑萎缩。

⑤Shy-Drager位置性低血压综合征。

⑥痴呆[关岛帕金森-痴呆-肌萎缩性侧索硬化综合征,Jacob-Creutfeldt病(皮质纹状体脊髓变性),Alzheimer及Pick病,正常颅压脑积水]。 

⑦遗传性疾病(肝豆状核变性、Hallerrorden-Spatz病、Huntington病、脊髓小脑黑质变性等)。

诊断

1.诊断依据

(1)中老年发病,缓慢进行性病程。

(2)四项主征(静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍)中至少具备2项,前两项至少具备其中之一,症状不对称。

(3)左旋多巴治疗有效,左旋多巴试验或阿朴吗啡试验阳性支持原发性PD诊断。

(4)患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。PD临床诊断与尸检病理证实符合率为75%~80%。

2.国内外常用的诊断与鉴别诊断标准

(1)原发性帕金森病(IPD)的诊断:王新德执笔1984年10月全国锥体外系会议制定的标准如下:

①至少要具备下列4个典型的症状和体征(静止性震颤、少动、僵直、位置反射障碍)中的2个。

②是否存在不支持诊断IPD的不典型症状和体征,如锥体束征、失用性步态障碍、小脑症状、意向性震颤、凝视麻痹、严重的自主神经功能障碍、明显的痴呆伴有轻度锥体外系症状。

③脑脊液中高香草酸减少,对确诊早期帕金森病(PD)和特发性震颤(ET)、药物性帕金森综合征与PD是有帮助的。

一般而言,ET有时与早期IPD很难鉴别,ET多表现为手和头部位置性和动作性震颤而无肌张力增高和少动。

(2)继发性帕金森综合征(SPDS)的诊断:

①药物性PS(MPS):药物性PS与IPD在临床上很难区别,重要的是依靠是否病史上有无服用抗精神病药物史。另外,药物性PS的症状两侧对 称,有时可伴有多动症侧会先出现症状。若临床鉴别困难时,可暂停应用抗精神病药物,假若是药物性,一般在数周至6个月PS症状即可消失。

②血管性PS(VPS):该征的特点为多无震颤,常伴有局灶性神经系统体征(如锥体束征、假性球麻痹、情绪不稳等),病程多呈阶梯样进展,L-多巴制剂治疗一般无效。

(3)症状性帕金森病综合征(异质性系统变性)的诊断:

①进行性核上性变性:有时与帕金森病很难鉴别。进行性核上性麻痹的临床特点主要为动作减少,颈部强直并稍后仰及假性延髓麻痹和向上凝视麻痹。

②橄榄脑桥小脑萎缩:原发性帕金森病应与本病进行鉴别。橄榄脑桥小脑变性临床也可表现为少动、强直、甚至静止性震颤。但多同时有共济失调等小脑症状。CT检查亦可见特征性的改变。血谷氨酸脱羧酶活力减低。

③纹状体黑质变性:本病与原发性帕金森病很想象,临床上很难鉴别,主要依靠病理诊断。若临床上L-多巴治疗无效时,应考虑纹状体黑质变性可能。

④Shy-Drager位置性低血压综合征:临床表现为位置性低血压、大小便失禁、无汗、肢体远端小肌肉萎缩等。有时也可伴有帕金森病综合征。若临床发现患者有帕金森病综合征和轻度自主神经障碍症状,就需要与原发性帕金森病鉴别。

⑤痴呆:痴呆伴有帕金森综合征不罕见。A.Alzheimer病:晚期Alzheimer病除痴呆外,尚有锥体外系症状,如少动、强直和口面多动。另外由于帕金森病甚至早期也可伴有痴呆,因此需依靠随访对两者进行鉴别;B.正常颅压脑积水:本病表现为步态障碍、尿失禁和痴呆。有时也可出现帕金森病的症状,如少动、强直、和静止性震颤等。CT检查对鉴别有帮助。放射性核素脑池造影对诊断正常颅压脑积水也有重要意义。

⑥遗传变性疾病:

A.苍白球-黑质色素变性病(Hallervorden-Spatz disease)。

B.Huntinton舞蹈病。

C.Lubag(X-连肌张力失常-PDS)。

D.线粒体细胞病伴纹状体坏死。

E.神经棘红细胞增多症(β-脂蛋白缺乏症)。

F.肝豆状核变性(Wilson病)。

原发性PD在这些临床类型中占总数75%~80%;继发性(或症状性)PD相对少见;遗传变性病与帕金森叠加综合征占10%~15%。

对大多数已有明显的动作缓慢、减少、肌强直、震颤的中老年患者均会被考虑到IPD,而对那些早期或症状不典型的病例有时确会被误诊。为此,Takahashi等(1992)和Calne等(1992)提出原发性帕金森病(IPD)早期诊断的必要条件和删除条件的初步标准。

鉴别诊断

特发性PD须与家族性PD、Parkinson综合征鉴别,早期不典型病例须与遗传病或变性病伴Parkinson综合征鉴别。

1.家族性PD 约占10%,为不完全外显率常染色体显性遗传,可用DNA印迹技术、PCR和DNA序列分析等,检测α-突触核蛋白基因、Parkin基因突变,易感基因分析如细胞色素P450-2D6基因突变等。

2.Parkinson综合征 有明确病因,继发于药物、感染、中毒、脑卒中和外伤等。

(1)脑炎后Parkinson综合征:20世纪上半叶流行的昏睡性(von Economo)脑炎常遗留帕金森综合征,目前罕见。

(2)药物或中毒性Parkinson综合征:神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类)、利血平、胃复安、α-甲基多巴、锂、氟桂嗪等可导致帕金森综合征;MPTP、锰尘、CO、二硫化碳中毒或焊接烟尘亦可引起。

(3)动脉硬化性Parkinson综合征:多发性脑梗死偶导致Parkinson综合征,患者有高血压、动脉硬化及脑卒中史,假性球麻痹、病理征和神经影像学检查可提供证据。

(4)外伤性如拳击性脑病,其他如甲状腺功能减退、肝脑变性、脑瘤和正常压力性脑积水等可导致Parkinson综合征。

3.遗传病伴Parkinson综合征

(1)弥散性路易体病(diffuse Lewis body disease,DLBD):多见于60~80岁,痴呆、幻觉、帕金森综合征运动障碍为临床特征,痴呆早期出现,进展迅速,可有肌阵挛,左旋多巴反应不佳,但副作用极敏感。

(2)肝豆状核变性(Wilson病):可引起帕金森综合征,青少年发病,一或两侧上肢粗大震颤,肌强直、动作缓慢或不自主运动,肝损害和角膜K-F环,血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低,尿铜增加等。  (3)亨廷顿(Huntington)病:运动障碍以肌强直、运动减少为主,易误诊为PD。

4.变性病伴Parkinson综合征

(1)多系统萎缩(MSA):累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统,可有PD样症状,对左旋多巴不敏感。

包括:纹状体黑质变性(SND),表现运动迟缓、肌强直,可有锥体系、小脑和自主神经症状,震颤不明显。 Shy-Drager综合征(SDS),自主神经症状突出,直立性低血压、无汗、排尿障碍和阳萎,以及锥体束、下运动神经元和小脑体征等。橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA),小脑及锥体系症状突出,MRI显示小脑和脑干萎缩。

(2)进行性核上性麻痹(PSP):可有运动迟缓和肌强直,早期姿势步态不稳和跌倒,垂直凝视不能,伴额颞痴呆、假性球麻痹、构音障碍及锥体束征,震颤不明显,左旋多巴反应差。

(3)皮质基底节变性(CBGD):表现肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌张力障碍和肌阵挛等,可有皮质复合感觉缺失、一侧肢体忽略、失用、失语和痴呆等皮质损害症状,眼球活动障碍和病理征,左旋多巴治疗无效。  (4)Alzheimer病伴Parkinson综合征。

(5)抑郁症:可有表情贫乏、言语单调、自主运动减少,PD患者常并存。抑郁症无肌强直和震颤,抗抑郁药试验治疗可能有助于鉴别。

(6)特发性震颤:多早年起病,姿势性或动作性震颤,影响头部引起点头或摇晃,PD典型影响面部、口唇。本病无肌强直和运动迟缓,约1/3的患者有家族史,饮酒或服心得安震颤明显减轻。

临床表现

PD通常发病于40~70岁,60岁后发病率增高,30多岁前发病少见,在一组380例PD患者中仅4例;男性略多。起病隐袭,发展缓慢,主要 表现静止性震颤、肌张力增高和运动迟缓等,症状出现孰先孰后因人而异。首发症状震颤最多(60%~70%),其次为步行障碍(12%)、肌强直(10%) 和运动迟缓(10%)。症状常自一侧上肢开始,逐渐波及同侧下肢、对侧上肢及下肢,呈“N”字型进展(65%~70%);25%~30%的病例可自一侧下 肢开始,两侧下肢同时开始极少见,不少病例疾病晚期症状仍存在左右差异。

但不论如何治疗,慢性进展性病程、数年后多数患者需要帮助是其固有的临床特点。根据PD的典型表现及对多巴药物的正性反应,一般可以做出明确的诊断。但是,对于某些亚临床症状或非典型病例在早期确难以认识,而早期确诊、早期治疗对后期生活质量有 着重要影响,这也是目前临床学界研究的重点。对于大部分患者和临床医师来说,很难肯定和判定PD的发病日期、首发症状,以及确定动作缓慢、震颤症状出现的 时间。据国内李大年等的报告,推测PD的临床前期症状可能有3~5年之久,为此,可将PD症状分为临床前期症状和临床期症状两个阶段。

1.临床前期症状 最早提出临床前期症状仅见于Fletcher(1973)等人的报告,但他们提出的这些症状至今尚未得到人们的重视。这些症状主要包括以下两方面:

(1)感觉异常:事实上早在Parkinson《震颤麻痹》一书中就描述“部分PD病例在其运动症状出现之前可出现风湿样疼痛”,同年Charcot也对2例PD患者作了同样的描述。直到20世纪70年代,Fletcher和Snider等人才对PD的临床前期症状及感觉障碍作 了比较详细的描述。到20世纪80年代,William等人结合电生理学对感觉障碍进行了分类,他报告的感觉症状主要表现为患肢关节处无缘由的麻木、刺痛、蚁行感和烧灼感,以腕、踝处为主,开始多为间歇性或游走性,后期表现为固定性。常规神经系统查体无明显客观感觉异常,电生理检查可见部分病例的体感诱 发电位(SEP),特别是下肢的潜伏期和传导时间延长。到20世纪90年代初,我们对150例患者作了回顾性调查,结果是全部患者不同程度的在PD临床症 状出现前体验过患肢感觉异常,而且这种异常可一直持续下去,但与运动障碍不成平行关系。电生理检查主要是体感、皮质诱发电位有皮质延搁(centre delay)和传导延迟及潜伏期延长。

(2)不宁肢与易疲惫:除主观感觉异常外,约1/2患者在早期曾体验过患肢难以描述的酸、胀、麻木或疼痛等不适感,而且这种不适感多在劳累后的休息时发生或明显,经敲、捶打后可缓解,酷像不宁腿综合征的表现。另则,部分患者的患肢易出现疲劳感,特别是上肢的腕关节、肩关节,下肢的踝关节和膝关节,当劳累后这些部位可出现难以发现的轻微震颤。对这些症状开始时服用一般镇痛药可有效,数月后则无作用。此时服用多巴药物后可出现明显疗效。

2.临床期症状 首发症状存在着明显个体差异,有报告统计主观感觉异常为85%、震颤为70.5%、肌僵直或动作缓慢为19.7%、失灵巧和(或)写字障碍为12.6%、 步态障碍为11.5%、肌痛痉挛和疼痛为8.2%、精神障碍如抑郁和焦虑紧张等为4.4%、语言障碍为3.8%、全身乏力或肌无力为2.7%、流口水和面 具脸各为1.6%。

(1)静止性震颤(static tremor):常为PD首发症状,少数患者尤其70岁以上发病者可不出现震颤。其机制是受累肌群与拮抗肌群规律性、交替性不协调活动所致。早期常表现在肢体远端,始于一侧,以上肢的手部震颤为多见,部分患者始于下肢的膝部。当伴有旋转的成分参与时,可出现拇指、示指搓丸样震颤。震颤频率一般在 4~8Hz,静止时出现,大力动作时停止,紧张时加剧,睡眠时消失。经数年后累及到同侧上下肢或对侧,严重者可出现头部、下颌、口唇、舌、咽喉部以及四肢震颤。令患者活动一侧肢体如握拳或松拳,可引起另侧肢体出现震颤,该试验有助于发现早期轻微震颤。后期除静止性震颤外,部分患者可合并动作性或姿势性震 颤。

(2)肌强直(rigidity):肌强直是PD的主要症状之一,主要是由于主动肌和拮抗肌均衡性张力增高所致。如果在被动运动中始终存在,则 被称之为“铅管样强直或张力”,若同时伴有震颤时,被动运动时可感到有齿轮样感觉,则称之为“齿轮样强直或张力”。肌强直最早发生在患侧的腕、踝,特别是 患者劳累后,轻缓的被动运动腕、踝关节时可感到齿轮样肌张力增高。由于肌张力的增高,可给患者带来一系列的异常症状,如瞬目、咀嚼、吞咽、行走等动作减少。

以下临床试验有助于发现轻微肌强直:

①令患者运动对侧肢体,被检肢体肌强直可更明显;

②头坠落试验(head dropping test):患者仰卧位,快速撤离头下枕头时头常缓慢落下,而非迅速落下;

③令患者把双肘置于桌上,使前臂与桌面成垂直位,两臂及腕部肌肉尽量放松,正常 人此时腕关节与前臂约成90°屈曲,PD患者腕关节或多或少保持伸直,俨若竖立的路标,称为“路标现象”。老年患者肌强直引起关节疼痛,是肌张力增高使关节血供受阻所致。

(3)运动迟缓(bradykinesia):表现随意动作减少,包括始动困难和运动迟缓,因肌张力增高、姿势反射障碍出现一系列特征性运动障碍症状,如起床、翻身、步行和变换方向时运动迟缓,面部表情肌活动减少,常双眼凝视,瞬目减少,呈面具脸(maskedface),手指精细动作如扣纽扣、系鞋带等困难,书写时字愈写愈小,为写字过小征(micrographia)等。

PD患者的运动缓慢或不能是致残的主要原因。过去认为PD的运动不能是由于肌强直所致,事实上两者并无因果关系。现已初步证明,PD的运动减少 和不能是一个很复杂的症状,它主要和皮质下锥体外系的驱动装置功能或锥体外系下行运动激活装置障碍有关。因为对运动不能的患者进行手术治疗后,肌强直症状明显改善,但其运动频度并非像服用多巴药物后成一致性改善。

(4)姿势步态异常: 姿势反射障碍是带给PD患者生活困难的主要症状,它仅次于运动减少或运动不能。患者四肢、躯干和颈部肌强直呈特殊屈曲体姿,头部前倾,躯干俯屈,上肢肘关节屈曲,腕关节伸直,前臂内收,指间关节伸直,拇指对掌;下肢髋关节与膝关节均略呈弯曲,早期下肢拖曳,逐渐变为小步态,起步困难,起步后前冲,愈走愈快,不能及时停步或转弯,称之为“慌张步态”(festination),行走时上肢摆动减少或消失;转弯时因躯干僵硬,躯干与头部联带小步转弯,与姿势 平衡障碍导致重心不稳有关。患者害怕跌倒,遇小障碍物也要停步不前。随疾病进展姿势障碍加重,晚期自坐位、卧位起立困难。目前对PD患者这种固有的姿势反 射障碍的机制尚无明确解释,有人认为该症状主要与苍白球经丘脑至皮质的传出环路损害有关。

(5)其他症状:

①反复轻敲患者眉弓上缘可诱发眨眼不止(Myerson征),正常人反应不持续;可有眼睑阵挛(闭合眼睑轻度颤动)或眼睑痉挛(眼睑不自主闭合)。

②口、咽、腭肌运动障碍,使讲话缓慢,语音低沉单调,流涎等,严重时吞咽困难。

③常见皮脂腺、汗腺分泌亢进引起脂颜(oily face)、多汗,消化道蠕动障碍引起顽固性便秘,交感神经功能障碍导致直立性低血压等,括约肌功能不受累。

④精神症状以抑郁多见,可出现焦虑、激动,部分患者晚期出现轻度认知功能减退、视幻觉,通常不严重。

3.PD的临床分类与分型 王新德执笔,1984年10月全国锥体外系会议制定。

(1)原发性(特发性帕金森病,即震颤麻痹):

①按病程分型:

A.良性型:病程较长,平均可达12年运动症状波动和精神症状出现较迟。

B.恶性型:病程较短,平均可达4年。运动症状波动和精神症状出现较早。

②按症状分型:

A.震颤型。

B.少动和强直型。

C.震颤少动和强直型伴痴呆型。

D.震颤少动和强直型不伴痴呆型。

③按遗传分型:

A.家族性帕金森病。

B.少年型帕金森病。

(2)继发性(帕金森综合征、症状性帕金森综合征):

①感染性(包括慢性病毒感染)脑炎后帕金森综合征(嗜睡性脑炎、其他脑炎等)。

②中毒性(一氧化碳、锰、二硫化碳、氢化物、甲醇等)。

③药物性(抗精神病药物如吩噻嗪类、丁酰苯类、萝芙木生物碱及α-甲基多巴等)。

④脑血管病变。

⑤脑肿瘤(特别是脑部中线肿瘤)。

⑥脑外伤。

⑦中脑空洞。

⑧代谢性(甲状腺功能减退、基底节钙化、慢性肝脑变性等)。

(3)症状性帕金森综合征(异质性系统变性):

①进行性核上性麻痹。

②纹状体黑质变性。

③皮质齿状核黑质变性。

④橄榄脑桥小脑萎缩。

⑤Shy-Drager位置性低血压综合征。

⑥痴呆[关岛帕金森-痴呆-肌萎缩性侧索硬化综合征,Jacob-Creutfeldt病(皮质纹状体脊髓变性),Alzheimer及Pick病,正常颅压脑积水]。 

⑦遗传性疾病(肝豆状核变性、Hallerrorden-Spatz病、Huntington病、脊髓小脑黑质变性等)。

诊断

1.诊断依据

(1)中老年发病,缓慢进行性病程。

(2)四项主征(静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍)中至少具备2项,前两项至少具备其中之一,症状不对称。

(3)左旋多巴治疗有效,左旋多巴试验或阿朴吗啡试验阳性支持原发性PD诊断。

(4)患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。PD临床诊断与尸检病理证实符合率为75%~80%。

2.国内外常用的诊断与鉴别诊断标准

(1)原发性帕金森病(IPD)的诊断:王新德执笔1984年10月全国锥体外系会议制定的标准如下:

①至少要具备下列4个典型的症状和体征(静止性震颤、少动、僵直、位置反射障碍)中的2个。

②是否存在不支持诊断IPD的不典型症状和体征,如锥体束征、失用性步态障碍、小脑症状、意向性震颤、凝视麻痹、严重的自主神经功能障碍、明显的痴呆伴有轻度锥体外系症状。

③脑脊液中高香草酸减少,对确诊早期帕金森病(PD)和特发性震颤(ET)、药物性帕金森综合征与PD是有帮助的。

一般而言,ET有时与早期IPD很难鉴别,ET多表现为手和头部位置性和动作性震颤而无肌张力增高和少动。

(2)继发性帕金森综合征(SPDS)的诊断:

①药物性PS(MPS):药物性PS与IPD在临床上很难区别,重要的是依靠是否病史上有无服用抗精神病药物史。另外,药物性PS的症状两侧对 称,有时可伴有多动症侧会先出现症状。若临床鉴别困难时,可暂停应用抗精神病药物,假若是药物性,一般在数周至6个月PS症状即可消失。

②血管性PS(VPS):该征的特点为多无震颤,常伴有局灶性神经系统体征(如锥体束征、假性球麻痹、情绪不稳等),病程多呈阶梯样进展,L-多巴制剂治疗一般无效。

(3)症状性帕金森病综合征(异质性系统变性)的诊断:

①进行性核上性变性:有时与帕金森病很难鉴别。进行性核上性麻痹的临床特点主要为动作减少,颈部强直并稍后仰及假性延髓麻痹和向上凝视麻痹。

②橄榄脑桥小脑萎缩:原发性帕金森病应与本病进行鉴别。橄榄脑桥小脑变性临床也可表现为少动、强直、甚至静止性震颤。但多同时有共济失调等小脑症状。CT检查亦可见特征性的改变。血谷氨酸脱羧酶活力减低。

③纹状体黑质变性:本病与原发性帕金森病很想象,临床上很难鉴别,主要依靠病理诊断。若临床上L-多巴治疗无效时,应考虑纹状体黑质变性可能。

④Shy-Drager位置性低血压综合征:临床表现为位置性低血压、大小便失禁、无汗、肢体远端小肌肉萎缩等。有时也可伴有帕金森病综合征。若临床发现患者有帕金森病综合征和轻度自主神经障碍症状,就需要与原发性帕金森病鉴别。

⑤痴呆:痴呆伴有帕金森综合征不罕见。A.Alzheimer病:晚期Alzheimer病除痴呆外,尚有锥体外系症状,如少动、强直和口面多动。另外由于帕金森病甚至早期也可伴有痴呆,因此需依靠随访对两者进行鉴别;B.正常颅压脑积水:本病表现为步态障碍、尿失禁和痴呆。有时也可出现帕金森病的症状,如少动、强直、和静止性震颤等。CT检查对鉴别有帮助。放射性核素脑池造影对诊断正常颅压脑积水也有重要意义。

⑥遗传变性疾病:

A.苍白球-黑质色素变性病(Hallervorden-Spatz disease)。

B.Huntinton舞蹈病。

C.Lubag(X-连肌张力失常-PDS)。

D.线粒体细胞病伴纹状体坏死。

E.神经棘红细胞增多症(β-脂蛋白缺乏症)。

F.肝豆状核变性(Wilson病)。

原发性PD在这些临床类型中占总数75%~80%;继发性(或症状性)PD相对少见;遗传变性病与帕金森叠加综合征占10%~15%。

对大多数已有明显的动作缓慢、减少、肌强直、震颤的中老年患者均会被考虑到IPD,而对那些早期或症状不典型的病例有时确会被误诊。为此,Takahashi等(1992)和Calne等(1992)提出原发性帕金森病(IPD)早期诊断的必要条件和删除条件的初步标准。

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