两性畸形

两性畸形是指一个个体的性器官有着男女两性的表现。其发生原因在于性染色体畸变，雄激素分泌异常导致胚胎期性器官发育异常。若同一个体内既有睾丸又有卵巢，其外生殖器与第二性征介于两性之间，称为真两性畸形。若性腺与外生殖器不相一致称假两性畸形。如外生殖器类似女性而内生殖器为睾丸称男性假两性畸形。相反外生殖器类似男性，内生殖器为卵巢者，称为女性假两性畸形。

病因

1.性染色体畸变：

在胚胎发育过程中，性器官分化成男或女，其决定因素最初是由于遗传因素所控制，如新生个体的染色体组型为46，XX，即发育成女;染色体组型为46，XY，则发育成男。因为Y染色体上具有决定原始生殖腺分化成睾丸的遗传基因，而X染色体上则缺乏此种基因。如性染色体的数目和结构发生畸变，必然会导致性分化发生紊乱。

2.胚胎期雄激素分泌异常：

原始生殖腺在遗传因素控制下向睾丸方向分化时，其皮质退化，但髓质发育良好，因而间质细胞和肾上腺皮质都产生相当量的雄激素。由于雄性激素的作用，促使原始生殖管道和外生殖器原基向着男性方向分化。如原始生殖腺分化为卵巢，肾上腺皮质产生雄激素不多，生殖管和外生殖器原基向女性方向分化。当遗传性别为男性，由于某些原因而致雄激素不足，或遗传性别为女性，由于雄激素过多，都会引起生殖管道和外生殖器原基的分化紊乱。

3.其他因素：

胚胎原始生殖细胞数的减少也能使遗传女性男性化。原始生殖细胞数目减少可引起原始生殖腺皮质发育受阻，深层的髓质形成睾丸成分，其间质细胞则产生雄激素，使原始生殖管道和外生殖器原基向男性方向分化。

预防

1、真两性畸形：

如外生殖器靠近女性，则切除有男性特征的组织，若女性内生殖器发育较好，不一定有生育压力；别的情况则酌情治疗。

2、男性假两性畸形：

病人生殖腺与染色体组均为男性，睾丸分泌雄激素，但机体对男性素不敏感。其内生殖器未发育或发育不全，其外生殖器为女性型。睾丸屈避在阴唇、腹股沟或腹腔中。此睾丸在青年期后易露头恶变，应趁早切除，向女性方向治疗。

检查

（一）病史：

注意询问家族中有无类似患者；母亲在受孕期间有无服用男性激素的病史。

（二）症状与体征：

1．观察患者的外貌特征，体格发育及胡须、腋毛、阴毛、乳房和声音等第二性征的发育。了解患者的月经情况。

2．外生殖器检查：

两性畸形的外生殖器人为地分为5型：

I型：外生殖器仅有阴蒂增大；

Ⅱ型：阴蒂增大，并有较宽漏斗状尿生殖窦，阴道与尿道有一共同开口；

Ⅲ型：尿生殖窦较窄，但仍为漏斗状；

Ⅳ型：阴茎底部有一小的尿生殖窦开口；

V型：尿生殖窦开口在阴茎顶端，如正常男性。

（三）实验室检查：

1．性染色质检查和染色体组型分析。

2．测定血浆中睾酮、5a-二氢睾酮、血清雌二醇、孕酮和黄体生成素。24 h尿17-酮类固醇及孕三醇、H-Y抗原血清学检查。

（四）X线检查：

腕部X线摄片，尿生殖窦造影，腹膜后充气造影、CT检查肾上腺大小变化。

（五）手术探查及性腺活组织检查。

鉴别诊断

（一）真两性畸形：

真两性畸形比较罕见，一个个体内有两种发育不全的性腺（卵巢和睾丸）。在阴囊（阴唇）处，腹股沟或腹（盆）腔内一侧为卵巢睾丸，另一侧是卵巢或睾丸，也可能双侧均为卵巢睾丸。盆腔内有子宫，多数发育不全。可有周期性血尿和下腹痛或阴囊痛。患者多数属于男性表现，乳房发育比较多见，也出现某些女性体征如体形苗条，腋毛、阴毛及胡须稀少，喉结平，声音尖细。外生殖器以皿一IV型多见。性染色质80%为阳性。染色体组型60%为46，XX，20%为如46，XY，其他为46，XX／XY嵌合型。H-Y抗原阳性。血清女性激素呈周期性增高，与女性月经周期变化一致。

（二）男性假两性畸形：

患者具有Y染色体，内生殖器为单一发育不完全的睾丸，有不同程度的外生殖器女性化表现。

根据外生殖器两性程度分为3型：

1.男性外生殖器型：阴茎发育接近正常，但有尿道下裂；常有隐睾或腹股沟疵，疵囊内有未成熟的子宫和输卵管。外表呈男性体型，有第二性征。发病原因是男性胎儿在胚胎期未能抑制副中肾管的发育，而形成发育不全的子宫和输卵管。该型又称为副中肾管存留综合征。

2.女性外生殖器型：又称为完全性睾丸，女性化，染色体核型为46，XY。有辜丸，辜丸酮生物合成正常，血液中睾酮的浓度呈正常水平。

睾丸可在腹腔、大阴唇或腹股沟疝囊内，可同时出现附睾和输精管，也有患者缺失；外生殖器形态完全似女性，有阴蒂、阴唇和假阴道，但无卵巢、输卵管和子宫。其病变在于胚胎期患者性器官组织细胞完全缺乏雄激素受体黏附蛋白，使泌尿生殖窦及外生殖器原基自幼就发育成女性外生殖器。青春期可发育成正常女性乳房和女性体态。但无月经来潮。

3.外生殖器部分女性表现型：阴茎短小似肥大的阴蒂，伴有阴茎阴囊型尿道下裂；阴囊分裂似大阴唇，内含睾丸；有假阴道，尿生殖窦畸形；无女性子宫和附件。睾酮合成障碍、不完全性睾丸女性化、Reifenstein综合征、假阴道会明阴囊尿道下裂综合征和不对称性混合性性腺发育不良症都属于外生殖器部分女性表现型。

4.此外，还有一种男性假两性畸形，染色体虽为46，XY，但既无睾丸，又无卵巢，外生殖器为女性型。称为无性腺症。发病机制可能是由于基因突变而导致胚胎期生殖器官的发育完全被抑制。部分患者有家族史，可能为常染色体隐性遗传病。

（三）女性假两性畸形：

患者的染色质阳性，染色体组型为46，XX，体内具有卵巢、输卵管和子宫，但有外生殖器畸形及形及早熟的男性化表现。先天性肾上腺皮质增生和肾上腺皮质肿瘤都可分泌过多的雄性激素，或怀孕的母亲服用男性激素类药物都可使胚胎期原始生殖管道和外生殖器原基向男性方向分化，患者外生殖器畸形表现为阴蒂肥大，大阴唇融合似分裂状的阴囊形，阴道与尿道有一共同开口，残留有漏斗状尿生殖窦。男性化表现为生长发育快，骨骺年龄超前；较早出现阴毛。腋毛及胡须，喉结增大，声音变粗；乳房不发育。无月经、阴蒂可勃起。此外，少数患者可出现高血压。24 h尿17一酮类固醇与孕三醇增高是本病的特点之一。

上述三种类型的两性畸形，仅凭外生殖器及第二性征表现很难区别，可通过实验室和其他特殊检查进行鉴别诊断。