劳力性呼吸困难

劳力性呼吸困难

劳力性呼吸困难:开始仅在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸急促,如登楼、上坡或平地快走等活动时出现气急。随肺充血程度的加重,可逐渐发展到更轻的活动或体力劳动后、甚至休息时,也发生呼吸困难。呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状,主要包括劳力性呼吸困难,端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。

病因

心源性呼吸困难最先出现的是劳力性呼吸困难。急性或慢性肺瘀血和肺活量减低也引起劳力性呼吸困难。

心源性呼吸困难主要由左心和(或)右心衰竭引起,两者发生机制不同,左心衰竭所致呼吸困难较为严重。

左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。其机制为:

①肺淤血,使气体弥散功能降低。

②肺泡张力增高,刺激牵张感受器,通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢。

③肺泡弹性减退,其扩张与收缩能力降低,肺活量减少。

④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。

左心衰竭引起的呼吸困难特点是活动时出现或加重,休息时减轻或缓解,仰卧加重,坐位减轻。因活动时加重心脏负荷,机体耗氧量增加;坐位时下半身回心血量减少,减轻肺淤血的程度;同 时坐位时膈位置降低,膈肌活动增大,肺活量可增加10%~30%,因此,病情较重病人,常被迫采取半坐位或端坐体位呼吸(orthopnea)。

急性左心衰竭时,常出现阵发性呼吸困难,多在夜间睡眠中发生,称夜间阵发性呼吸困难。其发生机制为:①睡眠时迷走神经兴奋性增高, 冠状动脉收缩,心肌供血减少,心功能降低。②小支气管收缩,肺泡通气减少。③仰卧位时肺活量减少,下半身静脉回心血量增多,致肺淤血加重。④呼吸中枢敏感 性降低,对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝,当淤血程度加重、缺氧明显时,才刺激呼吸中枢作出应答反应。发作时,病人常于熟睡中突感胸闷憋气惊醒,被迫坐起,惊恐不安,伴有咳嗽,轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解,重者高度气喘、面色青紫、大汗,呼吸有哮鸣声,咳浆液性粉红色泡沫样痰,两肺底部有较多湿性罗音,心率增快,有奔马律。此种呼吸困难,又称“心源性哮喘”(cardiac asthma),常见于高血压性心脏病、冠状动脉性心脏病(冠心病)、风湿性心瓣膜病、心肌炎和心肌病等。

右心衰竭时呼吸困难的 原因主要是体循环淤血所致。其发生机制为:①右心房与上腔静脉压升高,刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢。②血氧含量减少,以及乳酸、丙酮酸等酸性代谢产 物增多,刺激呼吸中枢。③淤血性肝肿大、腹水和胸水,使呼吸运动受限,肺受压气体交换面积减少。临床上主要见于慢性肺心病,渗出性或缩窄性心包炎,无右心 衰竭,其发生呼吸困难的主要机制是由于大量心包渗液致心包压塞或心包纤维性增厚、钙化、缩窄,使心脏舒张受限,引起体循环静脉淤血所致。

预防

了解引起呼吸困难的病因,针对性治疗,避免诱发病症。应积极预防不利因素,如:戒烟、重体力劳动、过度运动。

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检查

一、 患者有严重的心脏病史。

二、呈混合性呼吸困难,卧位及夜间明显。

三、肺底部可出现中、小湿锣音,并随体位而变化。

四、X线检查:心影有异常改变,肺门及其附近充血或兼有肺水肿征。

五、充血性心力衰竭:呼吸困难是最早出现的主要症状。

六、心包积液:任何原因引起的急生或慢性心包炎发生大量积液时,压迫支气管和肺而引起呼吸困难。

鉴别诊断

心源性呼吸困难容易与下列症状混淆:

1、肺源性呼吸困难

由呼吸器官病变所致,主要表现为下面三种形式:

吸气性呼吸困难:表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷—三凹征。常见于喉、气管狭窄,如炎症、水肿、异物和肿瘤等。

呼气性呼吸困难:呼气相延长,伴有哮鸣音,见于支气管哮喘和阻塞性肺病。

混合性呼吸困难:见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。

2、中毒性呼吸困难

各种原因所致的酸中毒,均可使血中二氧化碳升高、pH降低,刺激外周化学感受器或直接兴奋呼吸中 枢,增加呼吸通气量,表现为深而大的呼吸困难;呼吸抑制剂如吗啡、巴比妥类等中毒时,也可抑制呼吸中枢,使呼吸浅而慢。

3、血源性呼吸困难

重症贫血可因红细胞减少,血氧不足而致气促,尤以活动后显剧;大出血或休克时因缺血及血压下降,刺激呼吸中枢而引起呼吸困难。

4、神经精神性与肌病性呼吸困难

重症脑部疾病如脑炎、脑血管意外、脑肿瘤等直接累及呼吸中枢,出现异常的呼吸节律,导致呼吸困难;重症肌无力危象引起呼吸肌麻痹,导致严重的呼吸困难。另外,癔症也可有呼吸困难发作,其特点是呼吸显著频速、表浅,因呼吸性硷中毒常伴有手足搐搦症。

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