急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭，临床上表现为急性呼吸窘迫、难治性低氧血症和肺水肿。ARDS是一个连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤(ALI)。ARDS可诱发或合并MODS或MOF。ARDS是急性肺损伤发展到后期的典型表现。该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达50%以上。

病因

诱发ARDS的原发病或基础疾病或始动致病因子很多，归纳起来大致有以下几方面：　　

1、休克。各种类型休克，如感染性、出血性、心源性和过敏性等，特别是革兰阴性杆菌败血症所致的感染性休克。　　

2、创伤。多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤，烧伤、电击伤、脂肪栓塞等。　　

3、感染。肺脏或全身性的细菌、病毒、真菌、原虫等的严重感染。　　

4、吸入有毒气体。如高浓度氧、臭氧、氨。氟、氯、二氧化氮、光气、醛类、烟雾等。　　

5、误吸。胃液（特别是pH值＜2.5溺水、羊水等。　　

6、药物过量。巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪、秋水仙碱、阿糖胞昔、海洛因、美沙酮、硫酸镁、特布他林、链激酶、荧光素等。毒麻药品中毒所致的ADRS在我国已有报道，值得注意。　　

7、代谢紊乱。肝功能衰竭、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。急性胰腺炎2％－18％并发急性呼吸窘迫综合征。　　

8、血液系统疾病。大量输人库存血和错误血型输血、DIC等。　

预防

1、对高危的患者应严密观察，加强监护，一但发现呼吸频速，PaO2降低等肺损伤表现，在治疗原发疾病时，应早期给予呼吸支持和其他有效的预防及干预措施，防止ARDS进一步发展和重要脏器损伤。

2、急诊注意及时纠正和处理诱发ARDS的因素，对于休克、重症感染、严重创伤等患者，应密切观察警惕ARDS的发生。

检查

1.肺功能测定

(1)肺量计测定肺容量和肺活量，残气，功能残气均减少。呼吸死腔增加，若死腔量/潮气量(VD/VT)>0.6，提示需机械通气。

(2)肺顺应性测定在床旁测定的常为胸肺总顺应性，应用呼气末正压通气的患者，可按下述公式计算动态顺应性(Cdyn)顺应性检测不仅对诊断、判断疗效，而且对监测有无气胸或肺不张等合并症均有实用价值。

(3)动脉血气分析 PaO2降低，是ARDS诊断和监测的常用指标。根据动脉血氧分析可以计算出肺泡动脉氧分压差(PA-aO2)、静动脉血分流(Qs/Qt)、呼吸指数(PA-aO2/PaO2)，氧合指数(PaO2/FiO2)等派生指标，对诊断和评价病情严重程度十分有帮助。如Qs/Qt增被提倡用于病情分级，以高于15%，25%和35%分别划分为轻、中、重不同严重程度。呼吸指数参照范围0.1～0.37，>1表明氧合功能明显减退。>2常需机械通气。氧合指数参照范围为53.2～66.7kPa(400～500mmHg)，ARDS时降至26.7kPa(20mmHg)。

2.肺血管通透性和血流动力学测定

(1)肺水肿液蛋白质测定 ARDS时，肺毛细血管通透性增加，水分和大分子蛋白质进入间质或肺泡，使水肿液蛋白质含量与血浆蛋白含量之比增加，若比值>0.7，考虑ARDS，<0.5为心源性肺水肿。

(2)肺泡-毛细血管膜通透性(ACMP)测定应用双核素体内标记技术，以113铟(113In)自体标记转铁蛋白，用以测定肺的蛋白质积聚量，同时以99m锝(99mTe)自体标记红细胞，校正胸内血流分布的影响。分别算出113铟、99m锝的肺心放射计数比值，观察2小时的变化得出血浆蛋白积聚指数。健康人参考值为0.138×10-3/min。

(3)血流动力学监测通过通入四腔漂浮导管，可同时测定并计算肺动脉压(PAP)、肺动脉毛细血管楔压(PCWP)、肺循环阻力(PVR)、PVO2、CVO2、Qs/Qt及热稀法测定心输出量(CO)等，不仅对诊断、鉴别诊断有价值，而且对机械通气治疗，特别是PEEP对循环功能影响，亦为重要的监测指标。ARDS患者平均脉动脉压增高>2.67kPa，肺动脉压与肺毛细血管楔压差(PAP-PCWP)增加(>0.67kPa)，PCWP一般1.57kPa(16cmH2O)，则为急性左心衰竭，可排除ARDS。

(4)肺血管外含水量测定目前用染料双示踪稀释法测定，由中心静脉或右心导管管注入5cm靛氰绿染料葡萄糖液10ml，然后在股动脉通过与热敏电阻连接的导管记录热稀释曲线，并用密度计检测染料稀释曲线，再通过微机处理计算肺水量，可用来判断肺水肿的程度，转归和疗效，但需一定设备条件。

鉴别诊断

诊断要点

凡是符合以下五项可诊断为ALI或ARDS。

1.具有发病的高危因素，如严重感染、创伤、休克和误吸等。

2.急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫。

3.X线胸片示双肺有浸润阴影。

4.肺毛细血管楔压≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。

鉴别诊断

需与以下症状区别开来：呼吸急促：呼吸急促(气促) ，是临床上常见的呼吸系统症状，往往因呼吸系统疾病或控制、影响呼吸的器官或组织病变导致呼吸功能不全的早期症状，病情进一步加重出现呼吸窘迫或呼吸困难，甚至呼吸衰竭而危及生命。婴儿因呼吸系统解剖和生理的特点，一旦疾病影响呼吸更易发生气促和呼吸窘迫。　　

急性呼吸窘迫综合征：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是急性呼吸衰竭的一个类型，由于各种原因(除外左心衰竭)引起肺脏内血管组织液体交换功能紊乱，致肺含水量增加，肺顺应性减低，肺泡萎陷，通气、血流比例失调，以严重低氧血症和呼吸极度困难窘迫为典型症状。　　

心源性呼吸窘迫：是指由于静水压增加等因素所引起的心源性呼吸困难，常见于左心功能不全所致心源性肺水肿，进而导致的呼吸衰竭。心源性呼吸困难主要由左心和(或)右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。呼吸增快，困难，呼吸呻吟常在生后立即或数小时内发生，胸骨上、下窝吸气性凹陷，鼻翼扇动。肺不张范围和呼吸衰竭的严重程度逐渐加重，在严重的呼吸窘迫综合征，膈肌和肋间肌的疲劳导致二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒。因为血通过肺不张部位时不能进行氧交换(如肺内右向左分流)，婴儿出现低氧血症，导致代谢性酸中毒。