混合型酸碱平衡紊乱

混合型酸碱平衡紊乱是指同一患者有两种或两种以上的单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。单纯型酸碱平衡紊乱共有4型，即代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。由于呼吸性酸中毒与呼吸性碱中毒不可能同时存在，所以根据排列组合可知两种酸碱平衡紊乱同时存在的共有5型：即代谢性酸中毒 + 呼吸性酸中毒，代谢性碱中毒 + 呼吸性碱中毒，代谢性碱中毒 + 呼吸性酸中毒，代谢性酸中毒 + 呼吸性碱中毒，代谢性碱中毒 + 代谢性酸中毒。前两种为相加型，后三种为相销型。三种酸碱平衡紊乱同时存在的只有2型：即代谢性酸中毒 + 代谢性碱中毒 + 呼吸性酸中毒，代谢性酸中毒 + 代谢性碱中毒 + 呼吸性碱中毒。

病因

(一)、双重性酸碱失衡(double acid-base disorders):

1 按照起始病因：

(1)呼吸性代谢性混合型：

(呼酸+代酸，呼碱+代碱、呼酸+代碱、呼碱+代酸)

(2)代谢混合型(代酸+代碱)

2 按照pH变化：

(1)相加型：(呼酸+代酸，呼碱+代碱)

(2)相消型：(呼酸+代碱，呼碱+代酸，代酸+代碱)

(二)、三重性酸碱失衡(triple acid-base disorders)

(1)呼酸+代酸+代碱

(2)呼碱+代酸+代碱

3.血气变化特点：

(1)相加性混合型ABD：

两因素变化方向相反，PH 明显不正常。

(2)相消性混合型ABD：

两因素变化方向一致(代酸+代碱除外);PH变化可不变，可正常，偏高或偏低。

(3)混合型ABD：

代偿因素的变化程度均已超过正常代偿范围。

预防

①、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

②、生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。

③、合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。

检查

病史和临床表现可为判断酸碱平衡紊乱的类型提供重要线索。血气检测是正确诊断的主要依据。根据血气测定结果可确定其基本的酸碱平衡紊乱类型、估计其代偿程度并判定是否存在混合型酸碱紊乱。通过血清电解质的测定亦可提供有价值的资料。除计算AG值用以区分代谢性酸中毒的类型外，根据血清CL-浓度与Na+浓度，可除外水过多(被稀释)或水缺乏(被浓缩)的影响。如CL-与Na+同时增加说明有水缺乏，两者都降低说明水过多。但实验室检测结果必须结合临床来判定。　　

(一)、代偿时间和代偿限值。不论何种类型的酸碱平衡紊乱发生时机体都会动员各种代偿，如血液缓冲系统、肺、肾及细胞内外液的交换等等，但不同的代偿其启动和达到最大代偿能力所需要的时间是不同的。最大代偿时间是指达到最大代偿能力所需要的时间。此外，机体的代偿能力是有一定限度的，代偿限度表现在肾例呼吸的代偿充分发挥，即已达到最大代偿时间后所达到的最大代偿范围和最大限值。各种单纯型酸碱平衡紊乱的最大代偿时间、代偿范围及代偿限值见表13-15-2。在对血气检测结果进行分析时须注意是否已达到充分代偿所需要的时间，如已达到最大代偿所需要的时间后，继发的代偿性变化超过或未达到代偿范围，将提示不是单纯型酸碱平衡紊乱，而是存在混合型酸碱紊乱。　　

(二)、代偿预计值。单纯性酸碱平衡紊乱处于代偿阶段时，根据公式：PH=6.10+log[HCO3-]0.03×PCO2(PCO2 的单位为mmHg)已知PH、HCO3- PCO 2 三个参数中任意两个，就可以计算出另一个的实际数值。采用这种计算方法可计算出代偿预计值。计算代偿预计值的意义在于得出的代偿预计值在代偿范围内即为单纯型酸碱平衡紊乱，超出代偿范围，不论是不足或过度都说明是混合型酸碱平衡紊乱。单纯型酸碱平衡紊乱时HCO3- 或PCO2 的代偿预计值及PH应发生的弯化，可按表13-15-3计算，并进行判定。如某水杨酸中毒患者血气检验结果是：PH=7.45, PCO2=2.6kPa(20mmHg), HCO3-=1.3mmol/L，提示是呼吸性碱中毒。根据代偿预计值计算，PCO2 每降低1.3 kPa(10mmHg)血浆浓度减少 2.5 mmol/L，此患者PCO2为2.6 kPa时血浆HCO3-的浓度应降至 19mmol/L，但实际测定值为 13mmol/L，低于预计值，表明此患者是呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒为混合型酸碱平衡紊乱，这正是水杨酸中毒最常见的酸碱紊乱类型。　　

(三)、酸碱图。酸碱图是根据动脉血 pH(或 H+浓度)、PCO2及HCO3-三个变量相关关系制成的坐标图，用于不同类型包括单纯型和混合型酸碱平衡的诊断。至今已有种类繁多的酸碱图问世，为酸碱平衡紊乱的诊断提供了简便、可靠的手段。根据任意两个变量的坐标可以交汇到一点，此点如落在单纯型的代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒区域内，为单纯型酸碱平衡紊乱，如落在上述区域之间则为混合型酸碱平衡紊乱。

鉴别诊断

单纯型酸碱平衡紊乱共有4型，即代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。　　

一、呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒时由于中枢和末梢神经系统应激性增高可引起一系列症状表现，包括头晕。四肢和口周围区域感觉异常，肌肉痉挛和手足搐澳等，可有胸部门胀或疼痛。此外，还可出现各种室上性及室性心律失常。呼吸性碱中毒可引起脑血流减少，脑血流减少也是神经系统功能异常的原因之一。实验报道PCO2下降2.6kPa(20 mmHg)时，脑血流量可减少35%-40%。神经系统功能的异常主要发生在急性呼吸性碱中毒，而慢性呼吸性碱中毒时很少发生。　　

二、呼吸性酸中毒。除呼吸系统疾病和呼吸功能代偿的症征外，严重呼吸性酸中毒患者常具有多种神经系统的症征，如头痛、视觉模糊、不安、烦躁，进一步发展至震颤、谵妄和嗜睡、昏迷(即所谓二氧化碳麻醉)。由于酸血症使脑血管扩张和脑血流增加，可致脑脊液压力升高和视乳头水肿。血液中的HCO3- 通过血脑屏障很慢，而二氧化碳能迅速通过血脑屏障并达到平衡，所以急性高碳酸血症即急性呼吸性酸中毒时，脑和脑脊液内PH降低的程度较慢性呼吸性酸中毒明显，脑和脑脊液内PH降低的程度大于动脉血，因此急性呼吸性酸中毒时神经系统功能障碍较慢性呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒明显。　　

呼吸性酸中毒常合并代谢性酸中毒，合并后动脉血PH可明显降低，如降低至7.10以下常因心律失常和外周血管扩张引起严重低血压。此时PH降低即酸血症使血管对儿茶酚胺的收缩反应性减弱，所以在PH未恢复到7.15-7.20 以前，应用流血管药亦很难使血压升高。慢性呼吸性酸中毒常合并肺心病和全身性水肿。但此时心输出量和肾小球滤过率常是正常或接近正常。　　

三、代谢性碱中毒。严重代谢碱中毒可引起中枢的末梢神经的功能异常，如感觉异常、肌肉痉挛、头痛、烦躁。谵妄和意识障碍，上述中枢神经功能的异常在高碳酸血症后碱中毒患者表现明显，因为慢性高碳酸血症患者，PaCO2增高，血浆及脑脊液中HCO3-亦代偿性增高，当应用机械通气治疗后PCO2迅速降低、而HCO3-不能迅速通过血脑屏障，致使脑脊液 pH骤然升高所致。故在临床上纠正慢性呼吸性酸中毒时速度不宜过快。　　

四、代谢性酸中毒。呼吸活动增强是酸血症时机体的代偿性反应，检查可发现呼吸深而快，每分钟通气量可增加4-8倍，甚至患者感到呼吸困难或呼吸窘迫。酸血症时外周血管扩张，故颜面部皮肤潮红。由于心血管对儿茶酚胺的感受性降低，心室功能降低，可使心肌收缩力减弱，血压下降甚至出现休克。如出现室性心律失常，脉搏及心电图检查会有反应。一般入认为酸血症时室性心律失常的发生除酸血症作用外，还与高血钾有关。酸血症时，厌食、恶心可致体重减轻，神经系统轻症为无力、倦怠，严重者可出现嗜睡和昏迷。　　

长期存在或反复发作的酸血症，可以引起各种骨病。在儿童可影响身体的生长发育，甚至发生纤维骨炎和佝楼病，成年入则发生骨软化或骨质疏松。享德松试验(Henderson’s test)：对呼吸表现深、快、怀疑代谢胜酸中毒的患者，令其深吸气后停止呼吸作“屏气”动作，如屏气时间不超过20秒，即为享德松试验阳性。此阳性一般说明患者处于重度或严重的代谢胜酸中毒状态，因为由于HCO3-减少，PH降低，呼吸中枢兴奋性增强，呼吸活动加强，使H2CO3代偿性排出增多。　　