呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒的特点是血浆H2CO3浓度的原发性增高(PCO2增高入HCO3的代偿性增高,失偿时动脉血 pH降低山”浓度升高入HCO3的代偿性增高是通过肾脏回吸收HCO3增加实现的,肾脏的代偿较为缓慢,HCO3的代偿性增高需要一定的时间,且代偿性HCO3的增高还有一定的限值。急性呼吸性酸中毒与慢性呼吸性酸中毒HCO3的代偿性增高有很大的差异且表现不同的规律。

病因

主要原因是肺的换气功能降低,见于呼吸道梗阻,肺炎,肺不张,胸腹部手术,创伤等。

预防

1.保持呼吸道通畅和增强呼吸。

2.纠正酸中毒。

3.给氧。

治疗原则

1.解除道梗阻,改善肺换气功能。

2.原发病的治疗。

用药原则

治疗的根本方法是解除呼吸道的梗阻,改善肺换气功能,不能单纯吸氧和使用呼吸中枢兴奋剂。重症者在使用THAM时需警惕其呼吸抑制的副作用。

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检查

(一)病史:呼吸性酸中毒的病因可以是中枢的病变,胸廓和呼吸肌的障碍,但在临床最多见的仍为肺的病变,因此,在询问病史中应注意肺及有关通气功能障碍、肺弥散功能障碍、通气和血流比例失调等障碍的存在,以及吸烟,哮喘等历史。呼吸性酸中毒必然是在呼吸衰竭或呼吸功能不全的基础上产生。因此,呼吸性酸中毒的患者其呼吸代偿已经充分动员或耗竭,并已发生失代偿、功能不全或衰竭。  

(二)体格检查:除呼吸系统疾病和呼吸功能代偿的症征外,严重呼吸性酸中毒患者常具有多种神经系统的症征,如头痛、视觉模糊、不安、烦躁,进一步发展至震颤、谵妄和嗜睡、昏迷(即所谓二氧化碳麻醉)。由于酸血症使脑血管扩张和脑血流增加,可致脑脊液压力升高和视乳头水肿。血液中的HCO3- 通过血脑屏障很慢,而二氧化碳能迅速通过血脑屏障并达到平衡,所以急性高碳酸血症即急性呼吸性酸中毒时,脑和脑脊液内PH降低的程度较慢性呼吸性酸中毒明显,脑和脑脊液内PH降低的程度大于动脉血,因此急性呼吸性酸中毒时神经系统功能障碍较慢性呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒明显。  

呼吸性酸中毒常合并代谢性酸中毒,合并后动脉血PH可明显降低,如降低至7.10以下常因心律失常和外周血管扩张引起严重低血压。此时PH降低即酸血症使血管对儿茶酚胺的收缩反应性减弱,所以在PH未恢复到7.15-7.20 以前,应用流血管药亦很难使血压升高。慢性呼吸性酸中毒常合并肺心病和全身性水肿。但此时心输出量和肾小球滤过率常是正常或接近正常。  

(三)实验室检查:进行血气分析检查,根据PH降低和PCO2增高就可以诊断为呼吸性酸中毒。但呼吸性酸中毒可以与代谢性酸中毒和(或)代谢性碱中毒混合存在,且单纯型呼吸性酸中毒又有急性和慢性之分,急性与慢性呼吸性酸中毒血气分析指标的变化不同,在慢性呼吸性酸中毒又有急性和慢性之分,急性与慢性呼吸性酸中毒血气分析指标的变化不同,在慢性呼吸性酸中毒的基础上还可合并急性呼吸性酸中毒发作。因此,准确识别呼吸性酸中毒较代谢性酸碱失调的识别更为困难。  

 

鉴别诊断

单纯型酸碱平衡紊乱共有4型,即代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。  

一、呼吸性碱中毒:呼吸性碱中毒时由于中枢和末梢神经系统应激性增高可引起一系列症状表现,包括头晕。四肢和口周围区域感觉异常,肌肉痉挛和手足搐澳等,可有胸部门胀或疼痛。此外,还可出现各种室上性及室性心律失常。呼吸性碱中毒可引起脑血流减少,脑血流减少也是神经系统功能异常的原因之一。实验报道PCO2下降2.6kPa(20 mmHg)时,脑血流量可减少35%-40%。神经系统功能的异常主要发生在急性呼吸性碱中毒,而慢性呼吸性碱中毒时很少发生。  

二、呼吸性酸中毒:除呼吸系统疾病和呼吸功能代偿的症征外,严重呼吸性酸中毒患者常具有多种神经系统的症征,如头痛、视觉模糊、不安、烦躁,进一步发展至震颤、谵妄和嗜睡、昏迷(即所谓二氧化碳麻醉)。由于酸血症使脑血管扩张和脑血流增加,可致脑脊液压力升高和视乳头水肿。血液中的HCO3- 通过血脑屏障很慢,而二氧化碳能迅速通过血脑屏障并达到平衡,所以急性高碳酸血症即急性呼吸性酸中毒时,脑和脑脊液内PH降低的程度较慢性呼吸性酸中毒明显,脑和脑脊液内PH降低的程度大于动脉血,因此急性呼吸性酸中毒时神经系统功能障碍较慢性呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒明显。  

呼吸性酸中毒常合并代谢性酸中毒,合并后动脉血PH可明显降低,如降低至7.10以下常因心律失常和外周血管扩张引起严重低血压。此时PH降低即酸血症使血管对儿茶酚胺的收缩反应性减弱,所以在PH未恢复到7.15-7.20 以前,应用流血管药亦很难使血压升高。慢性呼吸性酸中毒常合并肺心病和全身性水肿。但此时心输出量和肾小球滤过率常是正常或接近正常。

三、代谢性碱中毒:严重代谢碱中毒可引起中枢的末梢神经的功能异常,如感觉异常、肌肉痉挛、头痛、烦躁。谵妄和意识障碍,上述中枢神经功能的异常在高碳酸血症后碱中毒患者表现明显,因为慢性高碳酸血症患者,PaCO2增高,血浆及脑脊液中HCO3-亦代偿性增高,当应用机械通气治疗后PCO2迅速降低、而HCO3-不能迅速通过血脑屏障,致使脑脊液 pH骤然升高所致。故在临床上纠正慢性呼吸性酸中毒时速度不宜过快。  

四、代谢性酸中毒:呼吸活动增强是酸血症时机体的代偿性反应,检查可发现呼吸深而快,每分钟通气量可增加4-8倍,甚至患者感到呼吸困难或呼吸窘迫。酸血症时外周血管扩张,故颜面部皮肤潮红。由于心血管对儿茶酚胺的感受性降低,心室功能降低,可使心肌收缩力减弱,血压下降甚至出现休克。如出现室性心律失常,脉搏及心电图检查会有反应。一般入认为酸血症时室性心律失常的发生除酸血症作用外,还与高血钾有关。酸血症时,厌食、恶心可致体重减轻,神经系统轻症为无力、倦怠,严重者可出现嗜睡和昏迷。长期存在或反复发作的酸血症,可以引起各种骨病。在儿童可影响身体的生长发育,甚至发生纤维骨炎和佝楼病,成年入则发生骨软化或骨质疏松。享德松试验(Henderson’s test):对呼吸表现深、快、怀疑代谢胜酸中毒的患者,令其深吸气后停止呼吸作“屏气”动作,如屏气时间不超过20秒,即为享德松试验阳性。此阳性一般说明患者处于重度或严重的代谢胜酸中毒状态,因为由于HCO3-减少,PH降低,呼吸中枢兴奋性增强,呼吸活动加强,使H2CO3代偿性排出增多。  

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