呼吸窘迫综合症

呼吸窘迫综合症

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭,临床上表现为急性呼吸窘迫、难治性低氧血症和肺水肿。ARDS是一个连续的病理过程,其早期阶段为急性肺损伤(ALI)。ARDS可诱发或合并MODS或MOF。

病因

诱发ARDS的原发病或基础疾病或始动致病因子很多,归纳起来大致有以下几方面:  

1.休克。各种类型休克,如感染性、出血性、心源性和过敏性等,特别是革兰阴性杆菌败血症所致的感染性休克。  

2.创伤。多发性创伤,肺挫伤,颅脑外伤,烧伤、电击伤、脂肪栓塞等。  

3.感染。肺脏或全身性的细菌、病毒、真菌、原虫等的严重感染。  

4.吸入有毒气体。如高浓度氧、臭氧、氨。氟、氯、二氧化氮、光气、醛类、烟雾等。  

5.误吸。胃液(特别是pH值<2.5溺水、羊水)等。  

6.药物过量。巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪、秋水仙碱、阿糖胞昔、海洛因、美沙酮、硫酸镁、特布他林、链激酶、荧光素等。毒麻药品中毒所致的ADRS在我国已有报道,值得注意。  

7.代谢紊乱。肝功能衰竭、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。急性胰腺炎2%-18%并发急性呼吸窘迫综合征。  

8.血液系统疾病。大量输人库存血和错误血型输血、DIC等。 

预防

治疗方案及原则

ARDS治疗原则:控制原发病,特别是控制感染,氧疗,保护性机械通气和充分肺复张,适度的液体管理,减轻肺水肿,应用糖皮质激素,严格控制血糖,营养支持等。

1.控制原发病积极控制原发病,尤其注意感染的控制和休克的纠正。早期、足量、联合、静脉应用抗生素,对病原不明的感染主张按照降阶梯治疗原则,首先使用强而广谱抗生素,全面覆盖,控制感染源,对病原明确者应尽早使用针对性较强的抗生素。

2.氧疗轻症患者可面罩吸氧,多数患者需要机械通气,应该保证患者血氧分压维持在60mmHg。

3.保护性机械通气和充分肺复张 小潮气量(5~8ml/kg)通气和“允许性高碳酸血症”(pH>7.25),控制吸气平台压力(低于30~35cmH2O),同时将FiO2和PEEP限制在最低水平,常用PEEP水平为5~15cmH2O。目前常用的肺复张手段有控制性肺膨胀法、PEEP递增法和压力控制法。

4.适度的液体管理实施限制性液体管理(通过利尿和限制补液,保证液体负平衡,每天500ml左右),以最低有效血管内血容量维持循环功能,补液以晶体液为主,应该保证中心静脉压达到8cmH2O、中心静脉氧饱和度)≥70%、平均动脉压≥65mmHg。

5.应用糖皮质激素 目前主张在病程后期(发病7~14天),应用小剂量激素治疗纤维化性肺泡炎。

6.严格控制血糖 应用胰岛素控制血糖的目标是:大于正常值低限且小于8.3mmol/L。

7.营养支持 尽早进行营养代谢支持,且主张早期肠道喂养,对于急性病患者,一般每日供应能量125.4~164kJ/Kg,其中能量分配:碳水化合物占50%~65%,蛋白质占20%~25%,脂肪占10~30%。

处置

ARDS患者应该在急诊监护室进行特别监护,动态监测生命体征、水电解质、酸碱平衡和原发疾病,随时调整治疗方案。

注意事项

1.ARDS早期,除非伴有低蛋白血症,否则不宜输胶体液,避免大量胶体渗出至肺间质,加重肺水肿。

2.急诊注意及时纠正和处理诱发ARDS的因素,对于休克、重症感染、严重创伤等患者,应密切观察警惕ARDS的发生。

3.糖皮质激素的用量目前仍存在争议,一般认为24小时用量应该≤300mg(以氢化可的松计算)。

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检查

临床表现

1.除了严重感染、误吸、创伤、休克、胰腺炎等肺内、外疾病的相应临床表现外,主要表现为突发性进行性呼吸困难,不同程度咳嗽,少痰,晚期咳血丝痰,伴有烦躁、焦虑、出汗等,多数可以平卧。

2.唇、指明显发绀,呼吸深快、用力,鼻翼扇动,可有吸气“三凹征”,早期无异常阳性体征,后期可闻及管状呼吸音、干锣音、捻发音或者水泡音。

3.动脉血气分析典型的改变为PaO2降低,PaCO2降低,pH升高。若PaCO2升高,提示病情危重。早期胸片常为阴性,进而出现间质性肺水肿改变,表现为两肺散在大小不等、边缘模糊的斑片状密度增高影,可融合成均匀致密的“磨玻璃样影”,可见“支气管充气征”。晚期可出现肺间质纤维化。

4.病情发展后可引发多器官功能衰竭。

鉴别诊断

诊断要点

凡是符合以下五项可诊断为ALI或ARDS。

1.具有发病的高危因素,如严重感染、创伤、休克和误吸等。

2.急性起病,呼吸频数和(或)呼吸窘迫。

3.顽固性低氧血症,常规给氧方法不能缓解:ALI时氧合指数(PaO2/FiO2)≤300mmHg;ARDS时(PaO2/FiO2)≤200mmHg。

4.X线胸片示双肺有浸润阴影。

5.肺毛细血管楔压≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。

需与以下症状区别开来:呼吸急促:呼吸急促(气促) ,是临床上常见的呼吸系统症状,往往因呼吸系统疾病或控制、影响呼吸的器官或组织病变导致呼吸功能不全的早期症状,病情进一步加重出现呼吸窘迫或呼吸困难,甚至呼吸衰竭而危急生命。婴儿因呼吸系统解剖和生理的特点,一旦疾病影响呼吸更易发生气促和呼吸窘迫。  

急性呼吸窘迫综合征:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是急性呼吸衰竭的一个类型,由于各种原因(除外左心衰竭)引起肺脏内血管组织音液体交换功能紊乱,致肺含水量增加,肺顺应性减低,肺泡萎陷,通气、血流比例失调,以严重低氧血症和呼吸极度困难窘迫为典型症状。  

心源性呼吸窘迫:是指由于静水压增加等因素所引起的心源性呼吸困难,常见于左心功能不全所致心源性肺水肿,进而导致的呼吸衰竭。心源性呼吸困难主要由左心和(或)右心衰竭引起,两者发生机制不同,左心衰竭所致呼吸困难较为严重。 呼吸增快,困难,呼吸呻吟常在生后立即或数小时内发生,胸骨上、下窝吸气性凹陷,鼻翼扇动。肺不张范围和呼吸衰竭的严重程度逐渐加重,在严重的呼吸窘迫综合征,膈肌和肋间肌的疲劳导致CO2 潴留和呼吸性酸中毒。因为血通过肺不张部位时不能进行氧交换(如肺内右向左分流),婴儿出现低氧血症,导致代谢性酸中毒。

食疗

1.宜吃高维生素含量食物; 2.宜吃高蛋白饮食; 3.宜常吃具有补肺气、固肾气、益精气作用的食品。

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